【原】【病例分享】全国首例采用清醒ECOM治疗成功脱机并出院的新型冠状病毒肺炎患者营养支持病例

 中国临床营养网（lcyycc）

作者介绍

彭李妉

株洲市中心医院临床营养科主任

湖南省营养学会临床营养专业委员会委员/湖南省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员。

从事临床营养工作多年，擅长超重和肥胖患者的体重管理、糖尿病、肾病、痛风等慢性疾病的营养治疗和肠内营养支持工作。

陈丽

株洲市中心医院营养科副主任医师 注册营养师

湖南省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业青年委员会委员/湖南省营养与慢病控制专业委员会委员 。

龚愫

株洲市中心医院营养科医师

 湖南省健康服务业协会体重管理分会理事 

全国首例采用清醒ECMO治疗成功脱机并出院

的新型冠状病毒肺炎患者营养支持病例分享

株洲市中心医院临床营养科  彭李妉  陈丽  龚愫

新型冠状病毒肺炎疫情发生后，营养科积极参与到新型冠状病毒肺炎患者的治疗中，下面分享的这一案例，是湖南省首例，同时也是全国首例采用清醒ECMO治疗并出院的新型冠状病毒肺炎患者的营养支持病例。

一、患者基本情况 

住院时间：2020年1月28日 20：24入院 

基本信息：女性，49岁，籍贯湖南株洲

主诉：发热、乏力6天，咳嗽2天

现病史：患者诉入院6天前无明显诱因出现发热，伴有全身乏力，畏寒明显，食欲减退。无胸闷、气促症状，无明显咳嗽、咯血、胸痛，日常活动可，无头痛、头晕，无呕吐，无腹泻，患者自服中药治疗，症状无缓解，次日于株洲市二医院就诊，测体温39℃，以发热待查收住院，经抗病毒、抗细菌等治疗后，患者症状无好转，反复发热。入院前2日患者出现咳嗽症状，为阵发性刺激性干咳，无咳痰，无胸闷气促。入院前1日，出现恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状，查新冠病毒核酸检测阳性，遂转入株洲市定点隔离救治医院。起病以来，食欲差，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

流行病史：发病以来患者本人未去过湖北、武汉，2020.1.19患者堂姐从武汉返回株洲，患者与堂姐密切接触，堂姐已确诊新冠肺炎。

既往史：甲亢病史10年，长期口服甲流咪唑1/4片，无高血压，无糖尿病史。

诊断：

1. 新型冠状病毒肺炎

2. 甲亢（Graves病）

诊疗过程：入院后给与无创呼吸机辅助通气，予以抗病毒，抗感染，舒张支气管，降低心率等对症支持治疗后效果欠佳，对氧浓度依赖大；进食情况：食欲一般，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，大小便正常，进普食。摄入能量：约800kcal/日；

2月10日患者缺氧状态明显，精神差，予以气管插管，有创机械通气，间断俯卧位通气，镇静、镇痛状态；进食情况：食欲差，插鼻胃管，管饲，肠内营养混悬液（TPF）500ml/日，50ml/小时，泵入。摄入能量：500kcal/日；静脉予以20%白蛋白50ml；

2月14日患者病情无好转，氧合差，予以体外膜肺（ECMO）治疗，请营养科会诊；

营养小组对患者进行营养风险筛查，营养评定，胃肠道功能评估，吞咽功能评估，根据患者具体情况，制定营养支持方案（见下表）。

二、营养风险筛查与评定 

1. 营养风险筛查（NRS2002）评分6分（疾病评分3分，营养状况受损评分3分）；

2. 体格检查：身高153cm，体重42kg,BMI 17.9Kg/m²，腹软，无腹胀，无腹痛，肠鸣音约2次/分；大便约2次/日，小便正常；

3. 生化指标（2-13）白蛋白31.9g/L；血红蛋白80g/L，淋巴细胞0.89*10⁹/L，

4. 肺部CT提示双肺弥漫多发玻璃影，肺部75%受累；

5. 膳食调查：管饲，肠内营养混悬液（TPF）500ml/d，50ml/h，泵入，无呕吐、腹泻，无胃潴留；热量500kcal/d,蛋白质20g/d；

6. 营养诊断：疾病相关性营养不良重度能量-蛋白质型营养不足；

三、营养支持方案： 

目标能量：1260-1470kcal/d（30-35kcal/kg.d），根据指南，除肥胖患者需按校正体重计算热量外，其余患者均按实际体重计算热量，42kg*30-35kcal/kg.d=1260-1470kcal。

目标蛋白质需求：63-84g（1.5-2.0g/kg.d）

（图片可点击放大看）

PS：能量和蛋白质指经消化道摄入的所有能量和蛋白质，包括软食及普食摄入热量和蛋白质估算值，不包括静脉输注白蛋白，2月22日后患者未再应用肺病专用型营养制剂。

 四、结果 

联合营养支持治疗后，患者的生化指标、精神状态、营养状态明显改善，体重42kg无下降。患者于2020年3月5日成功撤除ECMO，于3月14日康复出院。

图1患者白蛋白和血红蛋白情况

图2 患者淋巴细胞计数情况

图3  肺CT前后对比

根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（第二版）》中的营养支持治疗，提到尽早启动肠内营养（EN），即使在俯卧位通气或者ECMO期间都不延迟营养支持治疗^[1]。该患者插管，实施ECMO后，在血流动力学稳定的情况下，48小时内实施了肠内营养，患者耐受良好。

中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）提出的新型冠状病毒肺炎患者的医学营养专家建议中，根据疾病危重程度不同，推荐按照每天每千克体重20～30千卡供给热量，能量负平衡与感染性并发症、住院时间及呼吸机使用时间密切相关，适度的低热量可以减少代谢负荷^[2-3]，针对该患者（甲亢，代谢增加约50%），在疾病应激期我们给予了30-35kcal/Kg.d的能量供给，此后根据患者一般状态及进食情况，调整能量摄入；另外，根据患者肺部情况受损、呼吸衰竭情况，我们使用了肺病专用型肠内营养制剂，减少二氧化碳生成，减轻患者呼吸负担，改善呼吸状态。

新型冠状病毒肺炎患者，尤其是危重症患者，其分解代谢高，对蛋白质需求更大。因此，在新型冠状病毒肺炎患者的营养支持中，更应强化蛋白质的供给，目标量为1.5g-2.0/kg.d，在使用肠内营养制剂的基础上，补充乳清蛋白粉，该患者白蛋白稳步上升。乳清蛋白因其相对分子质量小，具有可溶性，易消化，高吸收率的特点，是人体多种必需氨基酸的来源，能够通过提高谷胱甘肽的水平，提高人体免疫力^[4]。

国内有研究通过肠内营养制剂联合乳清蛋白粉对脑卒中患者预后的影响，发现经过肠内制剂联合乳清蛋白的患者并发症及住院时间较单纯使用肠内营养的患者减少^[5]。

对于新冠病毒肺炎患者予以正确的营养评估，进行合理的营养支持，能够提高治疗效果，加速康复。

 

参考文献：

[1]国家卫健委.关于印发新冠肺炎病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 第二版）的通知

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会. 关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议. 

[3]Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact ofhypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr. 2005;24(4):502-509. DOI: 10.1016/j.clnu.2005.03.006

[4]韩婷,蔡东联.乳清蛋白的营养特点和作用[J].肠外与肠内营养,2005,12(4):243-246.DOI:10.3969/j.issn.1007-810X.2005.04.016.

[5]焦卉朵,廖春华,吴群强.肠内营养制剂联合乳清蛋白粉对卒中患者营养状况及预后的影响分析[J].贵州医药,2019,43(2):246-247.DOI:10.3969/j.issn.1000-744X.2019.02.025.