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本文来源：王伟，谭淑慧，张斌，等．加强基层医务工作者对痴呆的识别与诊治是中国痴呆防控的关键［J］．中国全科医学，2021．［Epub ahead of print］ 通信作者：郭冬梅，主任医师 单位：首都医科大学宣武医院神经内科 神经疾病高创中心 《“健康中国2030”规划纲要》提出“健康是促进人类全面发展的必然要求，也是社会经济发展的基础条件”，而实现国民健康长寿是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。随着人口老龄化进程加剧，近年来我国痴呆患者数量呈现快速增多趋势；2014年在全国范围内开展的大样本多区域流行病学调查结果显示，我国痴呆患者数量为1 000 万~1 200万。  我国痴呆流行病学特征 ➤ 我国人口老龄化进程的加剧带来了老年相关疾病的增长，其中以老年痴呆最为多见。痴呆是以获得性认知功能损伤为核心的临床综合征，主要包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆、额颞叶痴呆等，其中AD占60%~70%。2014年在全国范围内开展的大样本多区域流行病学调查结果显示，≥65岁的老年人痴呆患病率为5.14%，而2019年的流行病学调查结果显示老年人痴呆患病率增长至5.60%，提示近年来我国痴呆患病率呈现增长趋势。同时，2014年在全国范围内开展的大样本多区域流行病学调查结果还显示，城市人口痴呆患病率为4.40%，农村人口痴呆患病率为6.05%，提示农村人口痴呆患病率高于城市人口，广大农村地区的痴呆防控工作应予重视和加强。此外，我国痴呆患者还有一定的地域分布规律，其中西部地区60岁以上人口痴呆患病率明显高于东部和中部地区。 ➤ 轻度认知障碍（MCI）是痴呆的早期阶段，患者主要表现为认知功能轻度下降但日常生活能力不受影响。一项流行病学调查结果显示，我国MCI患者数量约为2 400万，其中65岁以上人口MCI患病率为20.8%，城市人口MCI患病率为17.9%，农村人口MCI患病率为25.1%。虽然MCI是痴呆防控的关键时期，但常因其症状较轻微而易被忽视，2014年在全国范围内开展的大样本多区域流行病学调查结果显示，70%~80%的痴呆和MCI患者未能接受正规诊断和治疗。 ➤ 我国老年人年龄每增长5岁则痴呆患病率增加1倍，提示痴呆患病率随年龄增长而升高。与此同时，老年痴呆患者日常生活能力随疾病进展而逐渐衰退，直至生活不能自理、完全需要家人照料，会给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。2015年进行的一项多中心调查结果显示，我国每年用于治疗AD的相关总费用为167.74亿美元，其中直接医疗费用占32.5%，直接非医疗费用占15.6%，间接费用占51.9%；痴呆患者每人每年的平均费用为19 144美元；我国每年用于AD的费用占国内生产总值（GDP）的1.47%，而全球每年用于AD的费用只占全球GDP的1.19%，表明我国AD的社会经济负担高于全球平均水平。 总而言之，痴呆已成为影响我国老年人健康和国民经济发展的重大负担。 我国痴呆诊治现状 目前，我国痴呆保健和治疗服务主要由大型综合医院神经科、老年病科及精神病科等专科的医生提供，多数社区卫生服务中心（站）及县、乡（镇）医疗卫生机构尚不具备痴呆诊治条件，全科医生、乡村医生等基层医务工作者也缺乏痴呆诊治经验及能力。庞大的痴呆患者数量与痴呆专科医生严重短缺的矛盾、农村痴呆高发病率与基层医务工作者对痴呆诊治经验及能力不足的矛盾易造成痴呆的漏诊、误诊。一项针对北京、西安、上海、成都四地区痴呆患者卫生保健现状的调查结果显示，痴呆漏诊率为73.1%，且仅有2.0%的痴呆患者接受了国际推荐的一线抗痴呆药物（如胆碱酯酶抑制剂）治疗。鉴于我国广大农村地区医疗资源较为匮乏，因此推测基层痴呆患者就诊率、诊治率可能会更低，基层痴呆诊治问题任重而道远，基层医务工作者对痴呆的识别和诊治能力亟待提高。 我国痴呆诊治困境 ➤ 痴呆患者及其家属不重视 早期诊断、及时治疗可有效延缓痴呆患者病情进展，提高患者生活质量，并可保护患者身体功能，减少相关并发症及不良事件的发生，但有调查结果显示，只有约46%的痴呆患者照料者会带患者就医，只有约15%的专科医生会进行神经心理评估，且诊断符合率仅为26.9%，提示我国痴呆诊治过于专业化、患者及其家属对痴呆认知严重不足，痴呆患者对痴呆的知晓率及就诊率均较低。由于对痴呆发病原因、症状及预后缺乏基本认识和了解，部分痴呆患者及其家属认为痴呆就是正常老化、是老年人身体的自然反应、无需到医院进行诊治；部分痴呆患者及其家属因对痴呆存在病耻感而不愿就医，这在一定程度上影响了痴呆患者及早就诊、治疗。 ➤ 基层医务工作者对痴呆的识别能力低 基层医务工作者站在我国医疗卫生服务的第一线，承担着多数老年人的日常医疗管理工作，更有可能早期发现老年人认知功能衰退等老年痴呆早期症状，但基层医务工作者对痴呆的识别能力较低、对正常老化与认知障碍的鉴别诊断水平不高，易导致痴呆诊断延误。目前，临床医生诊断痴呆主要基于对患者临床症状的判断并结合可靠的神经认知评估工具及辅助检查手段（如神经心理学、神经影像学、基因学、血液及脑脊液检查等），但由于痴呆临床表现复杂，因此对临床医生的诊治水平提出了较高的要求，这就需要积极提高基层医务工作者识别痴呆的主动性，并努力提高基层医务工作者对痴呆的识别率、诊治水平及综合管理能力。此外，我国基层医务工作者现阶段尚缺乏提高痴呆识别能力、诊疗技能等方面的培训，综合考虑痴呆带来的严重社会经济负担及我国痴呆诊治工作主要集中在大型综合医院的现状，应重点对基层医务工作者进行痴呆识别能力、诊治能力、诊疗技能等方面的培训，以达到提高痴呆诊治效率、降低痴呆诊治成本的目的。 ➤ 大型综合医院承受着痴呆集中诊治的压力 目前为止，我国2 340家三甲医院中仅有约10%的医院设有记忆门诊和痴呆诊治中心，且来自上述2 340家三甲医院的96 000名神经科医生中仅有约2 000名痴呆专科医生，据此推算，我国每6 000例痴呆患者只配置有1名痴呆专科医生。此外，我国不同地区三甲医院痴呆诊断水平参差不齐，误诊率介于30%~40%。相对于庞大的痴呆患者数量，我国痴呆专科医生处于严重短缺状态，且各地区痴呆患病率和诊断率不一，因此大型综合医院虽承受着痴呆集中诊治的巨大压力，但“记忆门诊”等专科医疗模式不太可能为越来越多的痴呆患者提供足够的诊断和治疗，而基层医务工作者是分担巨大痴呆集中诊治压力的主要“生力军”。 ➤ 大型综合医院记忆门诊的局限性 为了对痴呆进行系统和规范化诊治，我国自20世纪80年代就在部分三甲医院神经内科开设了记忆门诊，但由于记忆门诊资源有限、只有少数痴呆患者能够接受规范化诊治及后期随诊管理模式，因此急需发挥广大基层医务工作者能动性，通过分层管理、加强基层医疗卫生机构与三甲医院记忆门诊的互动等而使更多的痴呆患者接受系统和规范化诊治。 ➤ 认知单元的局限性 贾建平等于2020年提出了由记忆门诊、病房和实验室组成的认知单元，并认为认知单元诊疗模式是适合我国痴呆诊治的最佳模式，其中记忆门诊是基础，临床研究和实验室研究是认知单元质量的核心。认知单元诊疗模式的提出可提高包括痴呆在内的认知相关疾病诊治水平，有利于认知相关疾病专科医师的培养并通过强化临床研究和实验室研究的结合等而形成具有我国特色的痴呆诊疗体系，但我国医疗资源分布具有区域局限性，认知单元诊疗模式在全国范围内的推广还有很长的路要走。 提高痴呆规范化管理水平的有效改进措施 ➤ 加强全民科普宣教 痴呆是一个连续的病理过程，早期识别、早期诊断和早期治疗可有效延缓患者病情进展，提高患者生活质量，但早期痴呆患者病情较轻，常不能引起患者家属及首诊医生的足够重视，从而导致病情贻误、错失最佳治疗时机。因此，应该通过全方位科普宣教而增强全民尤其是基层医务工作者对痴呆的识别能力，并尽早建立涵盖痴呆早期识别、早期诊治、科学康复和全面护理的多层次科普宣教体系，同时还应构建痴呆科普专家库，努力开展全国范围内多渠道、多层次、立体式科普宣教。 ➤ 科学应用痴呆评估量表 在痴呆患者诊治过程中，神经心理评估是一项非常重要的检查手段。神经心理评估不仅可及时识别早期痴呆，还可区分痴呆的严重程度，同时神经心理评估结果也是临床医生制定治疗方案的重要依据。广大基层医务工作者除需对痴呆早期表现（如记忆力减退、反应迟钝、迷路、语言障碍及情绪行为异常等）具有高度的警觉性外，还应对疑诊痴呆患者进行神经心理评估。对于主观认知功能下降的疑诊痴呆患者，中国老年学会近年推荐应用北京老年脑健康社区临床队列研究计划（BABRI）量表进行早期测评，该量表简单易学，可在广大基层医疗卫生机构推广应用。简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是目前国际上应用最为广泛的认知功能筛查量表，其中MMSE鉴别诊断正常老化与痴呆的灵敏度和特异度均>80%，对痴呆的筛查和诊断价值均较高，但对正常老化与MCI、MCI与痴呆的鉴别诊断效能有限；MoCA鉴别诊断正常老化与MCI、正常老化与轻度AD的灵敏度分别为90%、100%，特异度均为87%，一定程度上优于MMSE。 总而言之，基层医务工作者科学应用BABRI量表、MMSE、MoCA等痴呆评估量表有利于提高痴呆及早诊断率。 ➤ 构建痴呆患者的综合管理模式 痴呆属于慢性病，病程较长，患者确诊后需要长期服药并进行病情监测。我国医疗资源有限，痴呆患者的综合管理不可能全部依靠大型综合医院记忆门诊完成，这就需要广大基层医务工作者积极承担痴呆患者的后期管理任务，包括建立病历档案、口服药物管理及认知康复训练等。在口服药物治疗基础上进行认知康复训练可明显改善痴呆患者认知、记忆及日常生活能力，因此可尝试在基层医疗卫生机构设立认知康复活动室而定时为痴呆患者进行认知康复训练，进而达到延缓病程进展、提高患者生活质量的目的。 ➤ 在分级诊疗制度下，大型综合医院记忆门诊痴呆专科医师应定期深入到基层医疗卫生机构对广大基层医务工作者进行痴呆诊治的规范化培训，包括痴呆评估量表的使用及相关标准的统一，特别应强调对MMSE、MoCA的熟练掌握和科学应用；基层医务工作者发现以认知功能下降为主诉的患者时应及时对其进行痴呆筛查与评估，并及时推荐患者到大型综合医院记忆门诊就诊，待明确诊断后再转回基层医疗卫生机构并由基层医务工作者进行建档管理、定期随访、用药指导等。此外，基层养老机构也应建立并完善老年痴呆患者管理机制，并通过与基层医务工作者合作等进一步提高老年痴呆患者综合管理水平，进而构建基层医疗-记忆门诊-养老机构-科普宣教紧密结合的涵盖老年痴呆患者初步评估、明确诊断、随访机制、建档管理等的新型痴呆综合管理模式（见下图）。  ➤ 充分发挥医联体在痴呆管理中的重要作用 医联体建设汇集了多方面的力量，是我国医疗卫生事业的重点发展方向之一，也是提升我国医疗服务质量和医疗服务效率的重要手段。医联体建设和发展既能发挥基层医疗卫生机构的职能作用，也能体现三级医院及二级医院的带动作用，所谓的“联”就是指联合和整合，而联合与整合的对象无非就是医疗资源、技术资源及人才资源等。医联体建设在一定范围内实现了三级医院与二级医院及基层医疗卫生机构之间的衔接，有利于使医联体覆盖范围内的相关医疗单位实现双向转诊、多头合作，是破解我国痴呆诊治困境的重要举措。 ➤ 对于建立一套完整的、切实可行的基层医疗卫生机构与大型综合医院记忆门诊无障碍沟通机制，笔者建议应从以下几个方面着手：首先，由于多数痴呆患者首诊在基层基层医疗卫生机构，而基层医务工作者将患者转诊至大型综合医院记忆门诊不可避免地会有一定时间耽搁，因此大型综合医院记忆门诊痴呆专科医生应主动向基层医疗卫生机构延伸并尽可能地下沉到基层医疗卫生机构，在基层医务工作者完成痴呆筛查工作后进一步指导其开展痴呆防治工作；其次，有条件的医院应设置认知相关疾病专科医生岗位，并由大型综合医院记忆门诊专科医生承担相关培训工作，以培养更多的基层记忆门诊专科医师；再次，应积极引入社会力量，通过纳入更多的养老机构、社工等对老年痴呆患者进行统一管理，并努力使其成为协助基层医疗卫生机构转诊痴呆患者、协助医护人员开展痴呆防治工作的新生力量。 小 结 ➤ 我国痴呆患者数量庞大，但痴呆专科医生及记忆门诊严重短缺。 ➤ 基层医务工作者在我国医疗体系中占据着非常重要的地位，是分担巨大痴呆集中诊治压力的主要“生力军”。 ➤ 基层医疗卫生机构与大型综合医院形成医联体对于实现痴呆患者双向转诊、连续性管理具有重要意义，有望成为未来管理痴呆患者的理想模式。 ➤ 在加强全民科普宣传同时，积极提高基层医务工作者对痴呆的识别和诊治能力是我国痴呆防控的关键，而努力实现对痴呆患者的早发现、早治疗和规范化管理是提高我国痴呆防控能力的重要保障。 |
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