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流行性脑脊髓膜炎（简称“流脑”）是由脑膜炎双球菌引起的脑膜与脊髓膜的急性化脓性炎症，多发于冬、春季节，临床以发热、头痛、颈项强直、呕吐、神昏、惊厥、发斑为主要表现。 【病因病机】 本病可发生于任何年龄，但以15岁以下者为多见，具有发病急、变化快，有传染性的特点。临床分为“普通型”和“暴发型”。根据临床表现与发病季节，本病病位在脑，涉及督脉、跷脉。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”本病当属中医学中的温病，发于春季者属于春温和风温，发于冬季者属于冬温。由于以颈项强直为主要表现，而且又具有流行性发病的特点，故又属于中医的“疫痉”。病机特点是邪从口鼻而入，先犯肺卫，继而内传入气，进而深入营血。由于温热疫毒之邪极易化火，传变迅速，若邪气壅盛猛峻，常可逆传、内陷或直中入里而卫气同病、气血和营血两燔。 普通型多具有卫气营血的传变过程，初起多见恶寒、发热、头痛、流涕、全身不适等表证表现。较重者则突然出现恶寒战栗，同时伴头痛、恶心、呕吐、关节肌肉疼痛等症状，体温可高达40℃左右。60%左右的病人在数小时后肩、肘、臀及其他易受压处出现出血性皮疹，逐渐发展为大小不等的紫红色瘀斑，也可见于全身各处及口腔黏膜和眼结膜，大约24小时出现脑膜刺激征表现，如头痛增重、喷射状呕吐、颈项强直、烦躁不安，严重者出现昏迷、惊厥、谵妄。部分患者2～4日口鼻周围出现疱疹。婴幼儿因颅缝和囟门未闭，可有明显隆起。 暴发型多是邪气直中，起病凶猛，病情险恶，见症特殊。常以高热、头痛、呕吐开始，短期内全身现出广泛的皮肤黏膜瘀点及瘀斑，并很快融合成片，或见鼻衄吐血等气血和营血两燔表现；或躁扰谵语，呼吸急促，面色苍白，口唇及四肢末梢青紫发凉，皮肤发花，脉搏微弱细数等内闭外脱（休克）表现。 中医认为脑为元神之府，气血交换之所。毒邪犯脑，势必神明无主、气血瘀阻，从而昏迷、肢体运动失常。水血相关，瘀血内阻，津液运行失常，则聚而为水化生痰浊，故脑水肿。 【治疗思路】 由于流脑在病情轻重差异较大，而且温热疫毒之邪传变快，卫气营血各期见症混杂不清或同时并见，因此，一旦确诊后，应不失时机地采取措施进行治疗和抢救。既要遵循温病卫气营血辨证论治的规律，又不能拘泥于“卫之后，方言气，营之后，方言血”，而应采用以清热解毒为主的综合措施，结合各期的临床表现辨证论治。同时，应根据温热毒邪最易伤阴的特点，时时顾护阴津。 【辨证论治】 1．普通型 现代医学常分上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期、恢复期、后遗症期。上呼吸道感染期多见邪犯肺卫证、邪气郁督证、邪伏膜原证，败血症期多见卫营同病和热闭心包证，脑膜炎期多见热陷营血、痉厥动风证。 邪犯肺卫 多见于轻型病例。证见恶寒，发热，头痛，项强，无汗或有汗，全身肌肉关节酸痛，口微渴，鼻流清涕，咳嗽，咽喉疼痛，婴幼儿可见拒食，呕吐，或烦躁，嗜睡，精神不振，舌尖红而少津、苔白或中心略黄，脉浮数或滑数。治宜辛散透表，清热解毒。方用银翘散加减：银翘、大青叶、板蓝根、薄荷、芦根、淡豆豉、荆芥、僵蚕、蝉蜕、甘草。 卫气同病 多见于较重型病例。证见恶寒轻，发热重，头痛，项强，无汗或有汗，全身肌肉关节酸痛，口渴，烦躁，鼻流清涕，咳嗽，咽喉疼痛，舌红而少津、苔黄，脉浮数或滑数。治宜辛凉透表，清热解毒。方用银翘散加减：银翘、大青叶、板蓝根、芦根、淡豆豉、僵蚕、蝉蜕、生石膏、知母、栀子、黄芩、甘草。头痛剧烈，加龙胆草、钩藤。呕吐，加竹茹、生赭石。 邪气郁督 多见于发于冬季的轻型病例。证见恶寒较重，无汗，头痛项强，全身肌肉关节酸痛，烦躁，嗜睡，精神不振，舌尖微红、苔白，脉浮。治宜辛散透表，泻热解毒。方用葛根汤加减：葛根、麻黄、桂枝、银翘、大青叶、板蓝根、芦根、僵蚕、蝉蜕、桑叶、桔梗、杏仁、甘草。 邪伏膜原 多见于发于春季的较重型病例。证见寒热如疟，头痛而重，胸闷痞满，满舌白苔如粉或厚腻黄白相兼，脉滑数。治宜辛散透表，泻热解毒。方用达原饮加减：厚朴、草果、槟榔、黄芩、知母、金银花、连翘、大青叶、甘草。 卫营同病 证见恶寒，寒战，高热，体温高达40℃以上，伴头痛，恶心，呕吐，全身酸痛，口燥唇干，皮肤灼热，出血性斑点或红艳显露或隐隐可见，嗜睡或烦躁不安，舌质红、苔黄燥，脉象弦数或滑数，幼儿指纹红紫。治宜清热解毒、两解卫营。方用银翘散合清营汤加减：金银花、连翘、大青叶、竹叶心、薄荷、僵蚕、芦根、水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、麦冬、黄连。头痛剧烈，加钩藤、菊花；斑疹密集成片，重用大青叶，去薄荷，加大黄、紫草、赤芍。 热闭心包 证见高热，体温高达40℃以上，伴头痛，恶心，呕吐，全身酸痛，口燥唇干，神昏谵妄，嗜睡或烦躁不安，惊厥，舌红、苔黄燥，脉象弦数或滑数。治宜清热解毒、清心开窍。方用醒脑丹或清宫汤加减：金银花、莲子芯、大青叶、竹叶心、水牛角、生地黄、郁金、石菖蒲、玄参、牡丹皮、麦冬、黄连、黄芩、竹叶心。同时配合安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹内服。喉间痰声漉漉，加竹沥汁、天竺黄。呕吐频剧，鼻饲玉枢丹或竹沥汁。 热陷营血 证见身热，头痛加重，颈项强直，呕吐增剧，并呈喷射状，皮肤斑疹迅速增加连成片，甚或鼻衄、吐血，神昏谵语，烦躁不安，大便干结不通，唇燥舌干，舌绛少苔或干燥光剥，齿龈干结如瓣，脉细弦而数，指纹紫暗沉伏。治宜清营凉血，解毒息风。方用水牛角地黄汤合羚羊钩藤汤加减：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、大青叶、大黄、紫草、黄连、羚羊角、钩藤、石菖蒲、郁金、生甘草。 痰热浊闭 证见身热，头痛加重，颈项强直，呕吐增剧，并呈喷射状，神昏谵语，烦躁不安，频频抽搐，大便干结不通，幼儿囟门未闭者则囟门饱满、紧张或隆起，舌红、苔黄浊腻，脉滑数，幼儿指纹紫暗沉伏。治宜清热解毒，化痰泄浊，开窍醒神。方用醒脑丹或黄连温胆汤加减：水牛角、黄连、黄芩、陈皮、枳实、竹茹、赤芍、牡丹皮、大青叶、大黄、连翘、石菖蒲、郁金、甘草，配合玉枢丹或至宝丹内服。 痉厥动风 证见发热，颈项强直，呕吐增剧，并呈喷射状，神昏谵语，烦躁不安，频频抽搐，角弓反张。治宜清热解毒，息风止痉。方用羚羊钩藤汤加减：羚羊角、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、连翘、知母、石膏、大青叶、黄连、黄芩、栀子、防风、麦冬、葛根、钩藤、石菖蒲、甘草，同时配合安宫牛黄丸或紫雪丹内服。 2．暴发型 现代医学常分为休克型和脑膜脑炎型。休克型起病即见气血两燔证，脑膜脑炎型以热炽风动为主。 气血两燔 证见患者骤然高热，头痛，呕吐，烦躁，口渴，全身斑疹遍布，皮下出血性坏死，甚至昏迷，小便短赤，大便秘结，舌红绛、苔黄而干，脉滑数。治宜清热凉血、解毒养阴。方用清瘟败毒饮或黄连解毒汤加减：生石膏、生地黄、水牛角、黄连，黄芩、栀子、竹叶、玄参、贯众、板蓝根、连翘、赤芍、知母、牡丹皮、生甘草。 热炽风动 证见头痛如破，频频呕吐，呈喷射状，狂躁不安，神昏谵语，痉厥抽搐，四肢强直、角弓反张，昏聩不语，舌蹇肢厥，舌红、苔黄而干，脉弦数。方用羚羊钩藤汤合黄连解毒汤加减：羚羊角、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、连翘、知母、石膏、龙胆草、板蓝根、地龙、黄连、黄芩、栀子、葛根、钩藤、甘草。同时配合安宫牛黄丸或紫雪丹内服。 内闭外脱 证见神昏谵语，言謇肢厥，痉厥抽风，角弓反张，两目直视，喉间痰鸣，面色苍白，四肢发凉，冷汗自出，口唇青紫，脉搏微弱细数，呼吸急促表浅，血压下降。治宜开窍醒神，救逆固脱。方用黄连温胆汤合生脉饮加减：水牛角、黄连、黄芩、陈皮、枳实、胆南星、竹茹、大青叶、大黄、连翘、石菖蒲、人参、麦冬、五味子、甘草。 3．恢复期 恢复期主要是气阴大伤而余邪未尽，筋脉搏失养。证见低热不退、夜热早凉，神倦气短，心烦易怒，口干易汗，纳食不佳，肌肉酸痛，肢体筋脉拘急，舌红少津或光剥无苔，脉多细数。治宜养阴益气，清泄余邪。方用生脉散合三甲复脉汤加减：生地黄、白芍、生牡蛎、麦冬、阿胶、火麻仁、龟甲、鳖甲、沙参、天花粉、石斛。 4．后遗症 少数患者因邪毒较甚，或治疗不及时，或误治，致使正气严重损伤，脑实质病变不能很快复原，留有后遗症。 阴虚风动 证见四肢拘急抽搐，低热，皮肤干燥，舌绛少津，弄舌吐舌，脉象弦细而数。治宜养阴息风，方用三甲复脉汤加减：生地黄、白芍、生牡蛎、麦冬、阿胶、火麻仁、龟甲、鳖甲、鸡子黄。 风痰阻络 证见喉中痰鸣，舌蹇，神智欠清，舌苔滑腻，脉濡涩。治宜化痰通络，方用导痰汤加减：半夏、陈皮、天南星、茯苓、枳实、僵蚕、全蝎、地龙、乌蛇、甘草。 气虚血瘀 证见肢体瘫痪、神智欠清、面色不华、四肢欠温，舌淡瘀暗，脉象细涩。治宜益气化瘀，方用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减：黄芪、当归、桃仁、白芍、地黄、红花、地龙、桂枝、蜈蚣、乌梢蛇、甘草。 【病案举例】 石某，男，5岁，1975年3月21日初诊。患者于10天前淋雨后出现发热、头痛、流涕，服感冒药无效，2天后头痛加重，且恶心，呕吐呈喷射状，四肢疼痛，即送某人民医院住院，入院时体温39．5℃，呼吸24次/分，脉搏116次/分，烦躁不安，口腔黏膜和眼结膜充血，颈项强直。诊断为“流行性脑脊髓膜炎”，予以抗生素和甘露醇治疗，仍高热不退，且昏迷不醒，邀余会诊。现体温40℃，神昏，四肢频频抽搐，口吐白沫，大便未行，舌红、苔黄浊腻，脉滑数，指纹紫暗沉伏。治宜清热解毒，化痰泄浊，开窍醒神。方用醒脑丹加减：麝香粉0．3克（冲服），天竺黄5克，石菖蒲8克，胆南星4克，川贝母5克，牛黄1克（冲服），生竹沥6克（兑服），茯苓8克，麦冬10克，冰片粉2克（冲服），水牛角10克，大黄3克（后下），钩藤7克，僵蚕5克，大青叶8克，连翘6克，生甘草3克，2剂，水煎，分3次鼻饲。同时配合抗生素治疗和物理降温。 二诊 经前治疗，体温下降，神智时昏时醒，抽搐次数减少，大便已通，舌脉同前。续服原方3剂。 三诊 神志已清，体温正常，仍抽搐，但次数减少，时间间隔增长，舌红少苔，脉细数。方用生脉散合三甲复脉汤加减：生地黄7克，白芍8克，生牡蛎8克，麦冬8克，龟甲6克，鳖甲6克，沙参8克，天花粉6克，石斛7克，僵蚕5克，全蝎1克，地龙3克，5剂。 四诊 神智清楚，体温正常，抽搐已止，舌红少苔，脉细数。原方去僵蚕、全蝎、地龙，5剂善后。（石海澄） |
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