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【辨证论治】 急性期（经络型） 1．风湿痹 主要症状：腰脊强硬疼痛，遇寒受风加重，肢体困痛或游走痛，心情烦躁，局部寒热不明显；舌质淡，苔白，脉浮弦。 治疗方法：祛风除湿，宣通督脉。 临证处理：柴胡桂枝汤加减。仲景柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，小柴胡汤是少阳病主方，桂枝汤是太阳病主方。《素问·热论篇》记载：“伤寒……三日，少阳受之，少阳主骨”。《灵枢·经脉》记载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛”。可见《内经》中一直就有“少阳主骨”的论述，关于少阳所主之骨临床表现，结合上述“少阳主骨”的发病部位，关节疼痛几乎遍及人体全身。《伤寒论》第146条就有涉及“少阳主骨”之用的具体应用：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此证临床多见于急性关节炎。而且足少阳胆经16穴中与筋骨相关的穴位有14穴，其中环跳、阳陵泉、绝骨三穴为治疗关节疾病的典型常用穴，环跳主治腰腿痛、下肢痿痹，阳陵泉主治全身各关节筋急疼痛，绝骨主治筋骨痿软无力等症。桂枝汤方为仲景群方之魁，用于外感可解肌发表止痛，用于内伤可通气血、调营卫、和阴阳、调肝脾。桂枝汤的类方很多都是治疗痹症的主方，如葛根汤、桂枝芍药知母汤、柴胡桂枝汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤等等。遇寒受风加重，可加防风、白术、黄芪；心情烦躁，可加栀子、淡豆豉；疼痛加重，可酌加药以制川乌、生麻黄等。 2．寒湿痹 主要症状：症见起病急，腰骶及脊背部疼痛剧烈，晨僵不适明显，常伴有沉重感，活动后减轻，劳累后加重，甚则脊柱活动度减少，或合并外周大关节（如膝、踝关节）肿胀、疼痛；恶寒发热或畏寒喜暖，天气变化或受凉时疼痛较剧；舌淡、苔白腻，脉沉细或沉弦。 治疗方法：散寒除湿，宣通督脉。 临证处理：乌头汤加减。本方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”方中用川乌、麻黄辛温之品温经散寒，除湿止痛；配以黄芪益气固表，且助麻黄、川乌温经止痛，又可防止麻黄过于发散；芍药、白蜜、甘草缓急舒经止痛；白蜜与川乌先煎，专解川乌之毒性。而蜜制乌头对恢复关节畸形实有妙处。外周关节肿胀明显者，可加附子、干姜、桂枝等通阳之品，目的在于扶阳助正，散寒祛邪，纠正关节畸形。脊柱活动明显减少，可加熟地、鹿角片、肉桂、桑寄生；晨僵不适明显者，可加独活、狗脊各、杜仲、怀牛膝；疼痛剧烈者，可加川芎、当归、细辛、白芥子等。 3．湿热痹 主要症状：多表现为腰背部疼痛、沉重、僵硬不适、俯仰受限，活动时可使疼痛和僵硬减轻，休息不能使其改善；双臀部交替疼痛，亦可双侧同时疼痛；双髋部疼痛、屈伸活动受限；下肢非对称性大关节红肿灼热焮痛，或有积液；多伴有身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮等全身表现；或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤；或兼男子遗精，女子经闭；舌质偏红、苔薄黄或黄厚腻，脉沉弦或弦滑或细数。 治疗方法：蠲痹止痛，清热利湿，宣通督脉。 临证处理：桂枝芍药知母汤加减。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，方用桂枝、麻黄祛风通阳；附子大辛大热，散寒止痛；白术、防风祛风除湿，温经散寒；知母、芍药清热滋阴；生姜、大枣和胃调中。全方共达温经散寒、祛风除湿兼养阴清热之功。此方是治疗风湿历节病的名方，其关键在于温通之品的应用，重用桂枝、附子，并将生姜改为干姜，目的在于增强温肾壮阳补火之力，使“阳气流通，阴气无滞”。焦树德教授结合自己多年的临床经验，以桂枝芍药知母汤为基础，筛选药物，组成补肾强督治尪汤。湿热症状明显者，可加苦参、苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓；身热不扬明显者，加金银花、连翘；屈伸活动受限明显，加防己、川牛膝；疼痛明显者，加红花、制乳没等。 4．痰瘀痹 主要症状：腰脊强痛，背驼，转颈、扭腰及下蹲困难，晨僵、疼痛夜甚、刺痛；痰黏量多难咳，肌肤干燥少泽，舌苔黄腻或舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。 治疗方法：活血化瘀，化痰散结，宣通督脉。 临证处理：身痛逐瘀汤加减。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，羌活具有通痹止痛、祛风化湿、散寒解肌之功效；五灵脂可以祛瘀止血、散瘀止痛、通利血脉；地龙具有通络除痹、息风止痉、清热平肝之功效；牛膝可以逐淤通经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋；没药具有活血止痛、消肿生肌、散血祛瘀之功效；香附可以疏肝理气；红花具有活血通经、散瘀止痛之功效；桃仁可以润肠通便、止咳平喘；川芎具有活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛之功效；秦艽可以退虚热、祛风湿；甘草可以清热解毒、调和诸药， 全方共奏祛风除湿、活血行气、通痹止痛之功效。舌苔黄腻、痰黏量多难咳者，加温胆汤。温胆汤首见于唐·孙思邈《备急千金要方》，由半夏、橘皮、竹茹、积实、生姜、甘草组成，《景岳全书》《医宗金鉴》所载之温胆汤，均比原方多了一味茯苓。本方能清痰热而和肝胆，恢复肝胆正常的生理功能。温胆汤是按照《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”之说，遂“胆为中精之府，以温为候”之性而设的“和”胆之剂，而“少阳主骨”又为温胆汤治疗骨病以佐证。本汤实乃辛开苦降、清热化痰、调理脾胃升降之方也。转颈、扭腰困难明显者，可加威灵仙、桂枝、防风、透骨草；下蹲困难明显者，加秦艽、牛膝；疼痛夜甚者，加羌活、独活、细辛、川乌；刺痛明显者，加桃仁、鸡血藤、青风藤、络石藤；肌肤甲错明显者，加红花、赤芍、郁金、山甲珠等。 慢性期（脏腑型） 5．肾虚督亏（正邪型） 主要症状：症见腰骶及脊背部疼痛、晨僵不适有所缓解，常见腰脊部酸胀感，脊柱活动后症状有所缓解，畏寒喜暖、得热则舒、四末不温，外周关节冷痛、肢体困重、小便清长或夜尿频多、舌淡、苔白腻或水滑、脉弦滑或沉细。 治疗方法：温补肾阳，宣痛督脉。 临证处理：阳和汤加减。本方出自《外科证治全生集》，原用于治疗阴疽、贴骨疽、脱疽、鹤膝风等属阴寒证者，旨在温阳补血，散寒通滞。方中重用熟地黄补肾填精；麻黄宣通经络，开寒散结；鹿角胶温肾阳，益精血；肉桂、炮姜温肾助阳；白芥子祛寒痰湿滞；甘草调和诸药。全方温阳与补血并用，祛寒痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除，标本兼治。外周关节冷痛明显者，可加淫羊藿、补骨脂、狗脊；晨僵明显者，加菟丝子、枸杞子、杜仲、怀牛膝；腰骶及脊背部疼痛明显者，加当归、赤芍、制乳没、细辛等。 6．脾土克肾（贼邪型） 主要症状：腰背部冷痛，活动受限，或有膝关节肿痛，胃脘部有振水音，腹痛绵绵，喜温喜按，食少纳差，口淡不渴，肠鸣便溏，或有便秘，睡眠可。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。 治疗方法：温补脾肾，宣通督脉。 临证处理：附子理中汤加减。腰背部冷痛明显者，加肾着汤；关节肿痛明显者，加麻黄、细辛、姜黄等。白附片回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪；桂枝温经、祛风寒、活血通络，配合麻黄使用散寒解表，细辛温经散寒、祛风止痛，干姜温中散寒、回阳通脉、燥湿，姜黄行气，通经止痛，茯苓渗湿利水、健脾和胃，白术健脾益气、温中、燥湿利水，白术和桂枝、茯苓共用加强祛寒湿功效，生姜温中健胃、发汗解表，配合炙甘草调和诸药，佐制附片、细辛的毒性作用。 7．心火侮肾（微邪型） 主要症状：腰背部疼痛严重，沉重明显，伴双下肢疼痛不适，有明显的晨僵症状，活动后症状可以稍改善，时有心情烦闷，心悸心慌，不能平卧，手足心热，失眠多梦，饮食尚可，二便正常。舌质淡，体胖大，苔白，寸脉弦，尺脉弱。 治疗方法：清心补肾，宣通督脉。 临证处理：炙甘草汤加减。炙甘草汤又名复脉汤，是《伤寒杂病论》中治疗“心动悸，脉结代”，心肌受损、脉道亏损重症的名方。其方中炙甘草和生地共为君药，其中炙草健脾补气，复脉益心；又生地功用为滋阴，补血，充脉，养心，合用益气养血以复脉。配伍臣药大枣、人参、阿胶、麦冬、麻子仁，以补气，养血，滋阴，益心。又佐以桂枝、生姜来温心阳，通血脉。总之，上药合用，能滋而不腻，温而不燥，达到益气滋阴，通阳复脉的功效。手足心热，失眠多梦明显者，加黄连阿胶汤，黄连阿胶汤出自《伤寒论》，由黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄5味药物组成，具有滋阴降火、交通心肾的功效，是治疗邪实正虚，阴虚阳亢“心中烦，不得卧”的常用方。腰背部疼痛严重者，加独活寄生汤。独活寄生汤出自《备急千金要方》，为治疗痹证常用方，方中独活善祛脊柱、四肢关节与筋骨间的风寒湿邪，细辛长于搜剔阴经之风寒湿邪，防风能祛一身之风而胜湿，秦艽祛风湿，舒筋络而利关节，桑寄生、杜仲、牛膝共同补益肝肾而强壮筋骨，当归、川芎、地黄、白芍养血和血，甘草健脾益气，诸药组方寓“益肝肾、补气血、止痹痛”之意。 8．肺病及肾（虚邪型） 主要症状：腰背部冷痛，晨僵明显，活动受限，伴喘促气喘，不能平卧，咳声低弱，易感冒，久咳不愈，自汗恶风，神疲乏力，少气懒言。舌淡苔白，脉濡弱。 治疗方法：温补肺肾，宣通督脉。 临证处理：葶苈大枣泻肺汤加减。肺痹应首辨虚实，治疗以补虚泻实、标本兼顾为总则。病变初期以各种病因导致肺气郁闭为主，用药以“微辛以开之，微苦以降之”为主要原则，药物以轻清气药为主。由于痰浊瘀血水饮在疾病的发展过程中起着重要作用，在治疗过程中要注重理气化痰、开胸利水、活血化瘀。同时，随着病情的发展，应针对具体病情，及时合理地选用补益气血、祛风散寒除湿、下气平喘、清热解毒、健脾益肺、滋补肺肾等治法。易感冒，久咳不愈，自汗恶风，神疲乏力，少气懒言频发明显者，加黄芪桂枝五物汤。仲景用黄芪桂枝五物汤来治疗血痹，用葶苈大枣泻肺汤来泻肺平喘。临床上，黄芪桂枝五物汤加对治疗风寒痹阻型AS有着很好的治疗效果。方为桂枝汤去甘草、倍用生姜、加黄芪。黄芪甘温补益胃气、宣发表里水饮；倍生姜温中化饮、健胃解表，助桂枝通阳行痹、补中解外；芍药养血和营、除血痹；大枣补益中州、调和营卫。五药相合，共奏补中去饮、和营祛风之效，恰解太阴中风里虚饮重、津亏血弱、风邪袭表的病机。叶天士在《临证指南医案·肺痹》云:“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”，用药主张根据肺痹因风、寒、温热、湿、燥、气等而成者，分别施以不同方药，如因于风者加薄荷、桑叶、牛芬之属；兼寒则用麻黄、杳仁之类；若温热之邪雍遏而痹者则用羚羊、射干、连翘等。所用药物总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也。腰背部冷痛、晨僵明显者，加独活寄生汤。方中独活善祛脊柱、四肢关节与筋骨间的风寒湿邪，细辛长于搜剔阴经之风寒湿邪，防风能祛一身之风而胜湿，秦艽祛风湿，舒筋络而利关节，桑寄生、杜仲、牛膝共同补益肝肾而强壮筋骨，当归、川芎、地黄、白芍养血和血，甘草健脾益气，诸药组方寓“益肝肾、补气血、止痹痛”之意。 9．肝病累肾（实邪型） 主要症状：腰脊强痛或背驼，腰膝酸软，头晕耳鸣，目赤、目涩、视力减弱，畏寒肢倦；舌淡嫩，苔薄，脉沉细无力。 治疗方法：温补肝肾，宣通督脉。 临证处理：独活寄生汤加减。畏寒肢倦明显者，加当归四逆汤。当归四逆汤出自《伤寒论》，方中当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。全方有和厥阴以散寒邪之功，调营卫以通阳气之效。在临床上，如血虚寒凝甚，内有久寒者，加吴茱萸、桂枝、附子三味，统领诸药入肝经，助肝升，补肝阳，肝升则血脉流畅，且肝肾同源，共奏扶阳固本之效。气虚者加黄芪，血虚者加白芍、熟地黄，阴虚内热者加生地黄、玄参、石斛、玉竹，肾阳虚者加制附片、补骨脂，痰浊血瘀者加制南星、姜半夏、穿山甲、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣。虹膜炎加菊花、决明子、蝉衣、青霜子等。 稳定期 10．肾精亏虚，督脉阳虚（禀赋型） 主要症状：腰背僵硬，昼轻夜重，夜间加重晨起明显，活动后减轻，遇冷痛增得热痛减，阴雨天加重，遇劳累加重，冬季加重，夏季减轻。全身畏寒喜暖。舌淡苔白，脉沉细。 治疗方法：温补肾阳，祛风除湿，温通督脉。 临证处理：脊痛宁胶囊。脊痛宁胶囊是解放军总医院风湿科王炎焱主任和中医科多年治疗强直性脊柱炎的临床经验积累总结的方剂，用于治疗稳定期的强直性脊柱炎取得较好的效果，现已由天津天士力医药公司进一步研发。脊痛宁方由杜仲、独活、川乌、延胡索等药物制成，具有补益肝肾、祛风除湿、活血通络的功能。方中以补肝肾、祛风湿通络的杜仲和独活为主药，辅以制川乌、延胡索祛风湿活血止痛，佐以活血止痛的赤芍，共奏补益肝肾、祛风除湿、活血通络之功。本方服用后大部分患者反映脊柱强直疼痛症状明显缓解，有督脉发热的现象，属于正常药物反应，没有副作用。 【预后康复】AS的康复治疗除药物及外治疗法外，配合适当的功能锻炼也是控制病情、防止畸形及残疾的重要一环。功能锻炼是保存和恢复关节运动功能的重要手段。运动训练的强度应根据具体病情而定，以运动后不导致严重疼痛或只引起轻微疼痛但经休息后(一般认为持续时一间)即可好转为度，并采取循序渐进的方式增加运动量，切勿操之过急。阎小萍教授根据其多年的临床经验，以保持脊柱灵活性、维持胸廓活动度及肢体运动功能为目标，创建了一套适合患者运动的医疗体操，应用于临床收效良好。 |
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