膝关节疼痛验案（活络效灵丹合桂芍知母汤）

患者郑*，女，65岁，2013年7月15日来诊。患者诉右膝关节疼痛一年，一周前吹空调后疼痛加重，关节屈伸不利，行走及受凉后加重。因受邀外出，但顷疼痛步履维艰恐难以成行。既往有胃炎、反流性食管炎病史，偶泛酸、胃部不适。查体见右膝关节微肿，皮温略高，不红，活动尚可。舌质暗、胖，齿痕，苔薄白，脉沉细短。膝关节X线片提示：骨质增生。

患者以关节肿痛为主诉，疼痛显，受凉及行走加重为特点。四诊合参，诊断为痹症（痛痹）。治以活络效灵丹合桂芍知母汤加味，处方如下：

丹参30g当归15g乳香4g没药4g

炙甘草10g桂枝10g赤芍30g知母10g

炒苍术15g麻黄4g炮姜10g防风10g

防己10g黑附片10g生石膏80g怀牛膝15g

穿山龙40g

15剂，水煎服

二诊2013年8月5日：诉膝关节疼痛较前明显好转。药后无胃部不适。舌苔薄，质暗，脉细弦。因准备外出旅行，处方粉剂：

全蝎18g蜈蚣6条穿山甲18g桃仁10g

红花10g川楝子12g炙甘草9g川牛膝18g

上药共研末，分为12份，每服一份，日二次

三诊：2013年8月19日：旅行已返京，告知膝痛基本缓解，外出时可参加一般活动，跟团行走，未引起疼痛加重。

按语：

患者因骨质增生疼痛临床常见，近期出现关节疼痛明显，加重始于受凉之后，。但观其疼痛急、关节肿胀、皮肤微温、屈伸不利，应是骨病基础上又感受寒湿之邪，导致了气血痹阻、郁而化热之变症，故治当先治标，活血祛瘀、通络除痹止痛。

方选用活络效灵丹、桂芍知母汤二方合用。其中活络效灵丹出自张锡纯《医学衷中参西录》，主治气血瘀滞，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀肿，内外疮疡，以及症瘕积聚等。是骨伤科中常用的基础方剂，功擅活血行瘀止痛。患者疼痛加重起于感受寒邪，气血凝滞，不通则痛。桂芍知母汤出自《金匮要略》，功能祛风除湿、和营止痛，常用于治疗感受风寒湿诸邪所致肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。方中麻黄、桂枝、附子、防风祛风散寒，白术合防风祛风除湿，芍药、甘草合白术、桂枝调和营卫，知母和阴清热，疗肢节肿。故以活络效灵丹配合桂芍知母汤，既去除陈伏于经络关节的寒湿之邪，加石膏清郁热散邪，并活血散瘀通络，故迅速起效、缓解疼痛。十五剂后，疼痛显减，伏邪已除，为外出方便改服粉剂，并重用虫类药物，配合活血之品以条畅气血、通络止痛、巩固疗效。

史老师批语：

此案“风血相搏，即疼痛如掣”，屈伸不利，体瘦，舌暗，膝肿，胃脘不适，可见桂芍知母汤证，但此方活血祛瘀力不足，故合活络效灵丹。另观化热之象，可加大量生石膏（80克），是我临床实践拾贝。《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案：“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效”。当然病久气弱，另外，“肾主骨”，体弱肾虚之人可酌加益气补肾之品，以利巩固，加强疗效。

（贺琳整理）

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