【病案分享】口干辨治一得

zhangzz 2020-10-30

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　　这是一个直肠癌的患者，病理类型：中分化腺癌，入院行术后辅助化疗，最近一直觉得左侧腹部胀满，每次排出少量干球样粪便，1次/3-4天，针刺、中药、灌肠，效果虽有，但不能持续，让他很焦虑。

　　早晨黄金昶主任到病房，患者一见到主任说：“主任，您帮我好好想想办法，太难受了，大便老是没有，下午腹胀比较重。”

　　黄主任详细看了病例，仔细追问，除了便干、腹胀，还有没有其它的不舒服，患者想了想说：“还有口干，但是不想喝水，晚上12点以后口干加重一些，上颚明显，早晨7、8点后会轻点，所以没有特别重视。”

　　黄主任听完笑了笑：“应该找到原因了，有时别看症状不起眼，但对治病很关键。”

舌脉：舌红，少苔，脉弦滑。

拟方如下：

麦冬20g　生地黄30g　大黄15g

炒枳实10g　芒硝20g　玄参15g

熟地50g

5付，水煎服，日一剂。

　　患者服用5付后不但口干好转，大便、腹胀均较前明显改善。

　　再次查房时黄主任就问我们道：“为什么大便干，口干，而且是晚上12点以后加重，早晨会减轻？你们仔细想想这名患者具有什么特点呢？”

　　“他的主诉其实主要有两个方面，之前你们主要关注他的大便干、腹胀了，所以用药有效果，但不能彻底解决。患者主要有两个问题：一是大便干，二是口干，其中大便成干球样，下午腹胀比较重；口干的特点是晚上12点以后，上颚明显，早晨改善。”

　　“结合患者舌苔、脉象，引起这些症状也是有两个方面原因，第一是胃火亢盛，煎灼津液，使肠胃津液亏损，故引起腹胀、大便干、口干，但如只是胃火引起的口干会伴有喜饮水，且喜欢凉水的特点，与该患者不相符，所以还有其它原因，那就是肾阴虚，我们知道夜间睡眠时，阳入于阴，阴阳交融，阴阳相对安以待命，如肾阴虚，则阴液无法上及口腔，故夜间时口干明显，且肾经与督脉相联络，督脉起于小腹内，出会阴，最后至于上齿正中的龈交穴，所以上颚干明显。”

　　“故治疗时须清胃火与补肾阴兼顾，以增液承气汤加减治疗，方中以大黄、芒硝、枳实清胃火，降胃气，麦冬滋养胃阴，生地黄、熟地黄、玄参入肾补肾阴。方子虽简单，但方证相合，故疗效好。”

按

语

　　口干一症，极其常见，往往易被忽略，或认为就是有热邪、火邪，但仔细研究，会发现其中大有天地。

　　从文献可看出，初起时口干与“口渴”、“口燥”、“口舌干燥”等是一致的，如《素问·热论》：“五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”。至张仲景，在《伤寒论》、《金匮要略》中论述了大量关于口干、口渴的内容。总结其内容，引起口干、口渴的原因以如下多见：

温、热、火邪：温、热、火邪，均具有煎灼津液，耗伤阴液的特点，其引起的症状大多有口干、口渴，并喜饮水的特点。见于温病，阳明病中。如《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。” 第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
外感风寒，内生水饮：此是由于平素内有水饮不化，复又外感寒邪所引起，此时口渴是或然证，由于外寒内饮，津液不能正常输布所引起，虽口渴，但饮水不多。如小青龙汤证。
气化不行：此是由于影响了膀胱的气化功能，津液不能正常敷布导致口渴，常伴有欲饮水，但饮入则吐，小便不利等症状。如五苓散证。
热邪与水饮互结：①由于外感后经发汗、下法等治疗，在损伤津液的基础上，复有热邪内陷，并与水饮互结于胸，故引起口渴，伴有潮热、腹满疼痛等症状。如大陷胸汤证。②由于阳明热证误用下法后，热不能除，津液受损，而且热邪与水邪互结，蓄于下焦，引起口干、口渴，常伴有欲饮水、小便不利等特点。如猪苓汤证。
枢机不利、气化不行：此是由于少阳枢机不利，气化不行，津液不能正常敷布，以及邪热内陷，致津液不足，引起口干、口渴，常伴有口苦、胸胁苦满、往来寒热、不欲饮食等特点。如小柴胡汤证。
湿热互结：热邪与湿邪互结，除口干、口渴外，常伴有饮水不多，黄疸等表现。如茵陈蒿汤证。
风火相煽：此见于厥阴病，上热下寒，寒热错杂，上热由于肝气疏泄失常，郁而生风化火，风火相煽，耗伤津液所致。如乌梅丸证。
瘀血阻滞气机：此是由于血瘀阻滞了气机的运行，津液不能正常输不，故出现口干、口渴，常伴有但欲漱水不欲咽，舌青或有瘀斑等特点。
肾气虚：此是由于肾气虚，膀胱气化不利，水津既不能正常蒸腾雾化，又不能收敛固摄引起，除口渴外，伴有饮水多，小便多的特点。如《金匮要略》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
阴虚燥热：此是由于燥热之邪使阴液损伤，津液不足引起口干、口渴，喜饮水。如文蛤散证，栝楼牡蛎散证。
阳气虚损：由于脾肺阳气虚损，不能化津上承，引起口干、口渴。如《金匮要略》中肺痿证。

　　至明朝时期，《景岳全书·卷二十六》：“口渴、口干大有不同，而人多不能辨。盖渴因火燥有余，干因津液不足，火有余者，当以实热论，津液不足者当以阴虚论，二者不分，反同冰炭矣。然渴虽云火，而亦有数种当辨者，如实热之渴，火有余也，亡阴之渴，水不足也。故凡于大泻之后，大汗之后，大劳之后，大病之后，新产失血之后，痈疽大溃之后，过食咸味之后，皆能作渴，凡此数者，悉由亡阴亡液，水亏枯涸而然，本非热证，不得误认为火。总之渴而喜冷，脉实便结者，固火证也。其有冷冻饮料入腹则滞沃不行，或口虽作渴而但喜热饮，及脉弱便溏者，皆非火证。矧复有口虽干苦而全然不欲茶汤者，此干也，非渴也，尤属阴虚之候，若作渴治，能无误乎？”

　　张景岳指出口渴、口干不完全是等同的，有着一定的区别，口渴多由火热之邪引起，实热者多见，但需与大泻、大汗、大劳、失血等引起口渴鉴别；口干则属津液不足，当以阴虚论，两者治法截然不同。阴虚引起口干又可分为肺阴虚、胃阴虚、肾阴虚等，各有其特点，比如肺阴虚常伴有咳嗽，胃阴虚伴有胃纳不振，肾阴虚常伴有腰酸腿软，夜间加重等特点。

　　还有特别重要的是，口干也是需要分部位的，有些患者表现为上颚干，有些是口唇干，有些可以是舌干、咽干明显，这些与脏腑、经络循行密切相关，如上颚干，与肾阴虚相关；口唇干，主要是由于阳明胃热引起，因阳明胃经环于唇口；舌干明显主要由于心经火热引起，因心开窍于舌。咽干多为肾肺阴虚。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科张巧丽

张巧丽

出诊时间：每周一上午，周五下午

　　毕业于北京中医药大学中西医结合临床专业，博士研究生。现任北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科医师，兼任中华中医药学会肿瘤创新联盟理事，北京肿瘤防治研究会中医分委会委员，中国针灸学会火针专业委员会委员。

　　从事肿瘤的临床、科研工作多年，对乳腺增生、乳腺癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肺癌及胃肠道肿瘤等常见良恶性肿瘤的防治方面积累了较为丰富的经验，综合采用化疗、靶向治疗、内分泌治疗及中医治疗等，控制肿瘤进展，减轻放化疗毒副反应，提高生活质量，延长生存期。如化疗呕吐、白细胞下降、血小板下降、早期不全肠梗阻、早期乳腺癌术后上肢肿胀、放射性肺炎、放射性肠炎（包括肛门直肠痛）、手足综合征、胃瘫、癌性疼痛、脱发、脑积液、胸腔积液、心包积液、腹水等。

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