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中国卒中防治面临巨大挑战。2018年，脑血管病是我国居民的第三位死亡原因，造成157万人死亡，位列恶性肿瘤和心脏病之后。据2016年全球疾病负担（GBD）研究估计，中国是全球卒中终生风险最高的国家，从25岁起，卒中的终生风险高达39.3％。 今天是第15个“世界卒中日”，今年的宣传主题是“医体融合，预防卒中”。天坛会新闻发布会上，中国卒中学会会长王文志教授表示，对于卒中的预防，增加体育运动的同时，还应强调对于上游危险因素的管控，包括高血压、糖尿病、血脂异常等，只有这样才能降低卒中的发生风险。 INTERSTROKE研究表明，约90%的卒中发生归因于可干预的危险因素，其中我国94.3%的卒中发生归因于10大危险因素。本文整理了本届天坛会上关于高血压、胆固醇、心房颤动三大危险因素管控相关专家的主题演讲。 高血压 INTERSTROKE研究显示，在10大危险因素中，高血压是卒中发生的最重要的危险因素，PAR接近50%。 中国50万人群研究发现，随着血压的升高，卒中风险也显著增加。收缩压为120-180mmHg的范围时，收缩压水平每升高10mmHg，缺血性卒中风险增加30%，出血性卒中风险增加68%。 青岛大学附属医院张勇教授表示，基于我国卒中患者降压治疗的临床需求和特点，药物选择应在以下三个维度注重“量体裁衣”。 高血压达标与卒中风险 卒中风险与降压目标管理密切关联，与理想血压（120/80mmHg）相比，非理想血压可使卒中风险明显增加。 2018年一项Meta分析共纳入了74项独立研究，结果显示，当基线收缩压在140mmHg以上时，降压治疗能降低死亡和心血管疾病风险。当基线收缩压在160mmHg以上时，降压治疗能够显著降低31%的卒中风险。 一项纳入19项前瞻性队列研究的荟萃分析显示，与理想血压相比，血压120-129/80-84mmHg时可使卒中风险增加44%，130-139/85-89mmHg时可使卒中风险增加95%。 关注平稳降压和药物对脑灌注的影响 卒中患者血压的平稳性是确保安全的重要方面，降压不足或过度均可对脑血流产生不利影响。血压变异性越大对脑灌注的影响越大，卒中风险越高。 ASCOT-BPLA研究显示，在SBP<142.8mmHg的患者中，随访间血压变异性是卒中的强烈预测因子。ACTION研究显示，随诊间血压变异越大，卒中风险越高。SMART-MR研究显示，血压>140/90mmHg可降低脑血流量，另一项研究显示收缩压<125mmHg时，可降低海马的血流量。 药物选择兼顾我国高血压的疾病特点 我国老年高血压患者比例高，血压波动和昼夜节律紊乱较常见，高钠摄入和盐敏感也是我国高血压人群的普遍特点。 降压能够降低卒中风险是明确的，但仍不明确将血压降低至何种程度获益最大。 不同指南对卒中合并高血压的降压目标推荐目标值不同。2017AHA/ACC指南推荐<130/80mmHg，2018ESH/ESC指南推荐收缩压为120-130mmHg，2018中国高血压指南推荐<140/90mmHg，2020ISH指南推荐<130/80mmHg，老年患者可放宽为<140/90mmHg。 降压药物的种类繁多，主要有利尿药、ACEI、ARB和CCB。适合我国卒中患者的降压选择是以CCB为基础的自由联合方案。 高血压患者管理流程： 胆固醇 2016年发表的一项大型随机对照试验结果显示，LDL-C每下降1mmol/L，主要血管事件可下降25%，LDL-C每下降2mmol/L，主要血管事件可下降45%。且基线LDL-C水平越高，强化治疗获益越多。 上海交通大学医学院附属仁济医院南院李焰生教授指出，应积极的改变患者的生活方式，采用药物包括他汀或非他汀药物，尽可能的降低LDL-C水平，药物选择应依据患者的卒中风险而非胆固醇化验值。 ASCVD极高危是指多个重要事件或有单个重要事件但伴多个高危状况。如下图： 2018AHA/ACC胆固醇临床实践管理指南推荐： 一级预防： 1.临床ASCVD者，强化他汀或最大耐受剂量他汀治疗以降低LDL-C。LDL-C降得越低，风险越低。最大耐受他汀治疗使LDL-C下降≥50%。 2.极高危ASCVD者，用LDL-C阈值70mg/dl（1.8mmol/L）来考虑在他汀基础上增加非他汀药物。在最大耐受剂量他汀基础上加依折麦布以达到70mg/dl以下，若未达到，则增加PCSK-9抑制剂。 3.严重的原发性高胆固醇血症（大于4.9mmol/L）者，无需10年风险评估，使用大剂量他汀。若仍然LDL-C高于100mg/dl，则增加依折麦布，仍然高则再加PCSK-9抑制剂。 4.40-75岁DM者，无需10年风险评估，使用中等剂量他汀。若为高危者，如有多种危险因素或50-75岁，可考虑大剂量他汀使LDL-C下降50%。 5.10年风险≥7.5%、无DM但LDL-C大于70mg/dl者，可充分沟通后给予以中等强度他汀治疗。若有风险促进因素则他汀治疗好。如不确定危险状态，可考虑用冠状动脉钙（CAC）来提供特异性。用他汀使LDL-C下降30%，若风险≥20，则下降50%。 6.10年风险为7.5%-19.9%但无DM者，有风险促进因素则倾向于使用他汀。10年风险5%-7.5%者，有风险促进因素倾向于他汀治疗。 8.10年风险为7.5%-19.9%、无DM、LDL-C为70-189mg/dl者，若无法确定是否他汀治疗，可以测量CAC。若CAC为0，则不用他汀，除非有吸烟或DM或早发ASCVD家族史。CAC评分为1-99者，倾向于他汀，特别是55岁以上者，CAC评分大于100者要使用他汀。 二级预防： 1.75岁及以下的有临床ASCVD者，必须使用并维持强化他汀治疗，使得LDL-C水平下降≥50%（Ⅰ类推荐，A级证据）。 2.对有临床ASCVD者，若有强化他汀治疗禁忌或治疗相关的不良反应，则应使用并维持中等强度的他汀治疗，使得LDL-C水平下降30%-49%（Ⅰ类推荐，A级证据）。 3.对有临床ASCVD且为极高危者，可考虑PCSK-9抑制剂，最大的降低LDL-C耐受治疗包括最大剂量的他汀和依折麦布治疗（Ⅰ类推荐，B-NR级证据）。 4.对于有临床ASCVD且为极高危者，且已接受了降低LDL-C最大耐受治疗，其LDL-C水平仍然70mg/dl以上或非LDL-C水平100mg/dl以上，在充分沟通疗效、安全性和费用后，可考虑使用PCSK-9抑制剂（Ⅱa类推荐，A级证据）。 5. 对于有临床ASCVD且为极高危者，且已接受了最大他汀耐受治疗，其LDL-C水平仍然70mg/dl以上，可考虑使用依折麦布（Ⅱa类推荐，B级证据）。 2019ESC/EAS血脂异常管理指南推荐：LDL-C越低越好 1.对于二级预防，推荐LDL-C较基线下降至少50%且LDL-C靶目标为1.4mmol/L（55mg/dl）（Ⅰ类推荐，A级证据） 2.对于无家族性高胆固醇血症的极高危人群一级预防，推荐LDL-C较基线下降至少50% 且LDL-C靶目标为1.4 mmol/L（55mg/dl）（Ⅰ类推荐，C级证据） 3.对有家族性高胆固醇血症的极高危人群一级预防，必须考虑将LDL-C较基线下降至少50% 且LDL-C靶目标为1.4 mmol/L（55mg/dl）（Ⅱa类推荐，C级证据） 4.对有ASCVD病史且首次事件后2年内再发者（不一定两件事件临床类型相同），接受最大耐受剂量的他汀治疗，LDL-C的靶目标是1.0 mmol/L（40mg/dl）（Ⅱb类推荐，B级证据） 5.对高危者，推荐LDL-C靶目标是较基线下降50%以上且低于1.8 mmol/L（70mg/dl）（Ⅰ类推荐，A级证据） 6.对中危者，应考虑LDL-C靶目标是小于2.6 mmol/L（100mg/dl）（Ⅱa类推荐，A级证据） 7.对于低危者，可考虑将LDL-C靶目标是小于3.0 mmol/L（116mg/dl）（Ⅱb类推荐，A级证据） 心血管病的预防目标： 心房颤动 过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅降低。但是2002-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例从23%升高至56%。 2015年Stroke发表的一项研究结果表明，房颤相关卒中残疾率高达91.5%，良好功能结局的（mRS≤2分）比例仅为44.4%，随访至5年时存活的患者中良好功能结局的患者比例仅为14%。 我国房颤相关性卒中可能存在明显的漏诊。一项纳入32个研究的荟萃分析显示，在脑卒中和TIA人群中，心脏植入式电子装置对亚临床房颤的总体检出率约未11.5%。ASSERT研究发现，随访2.5年亚临床房颤发展成症状性房颤的风险比无亚临床房颤者高5.6倍。 四川大学华西医院何莉教授指出，房颤相关卒中发病率高，危害大，一级预防是降低发病的关键。不同类型的房颤对卒中发生风险的影响与房颤负荷相关，是否需要抗凝治疗可依据基础卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）和持续实践综合评估，个体化选择。新型口服抗凝药替代传统抗凝药（NOACs）具有显著优势，对于非瓣膜性房颤仍为首选。对于心源性相关卒中二级预防应首选抗凝治疗，NOACs抗凝相关的出血可使用相关的抑制剂逆转。启动抗凝的最佳时间目前尚无确切结论，可参考1，3，6，12原则。 《2019年AHA/ACC房颤患者管理指南》更新要点： 艾多沙班已经加入到NOACs的队列，可用于卒中预防。 除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者，均建议NOACs优先于华法林。 使用抗凝药物的决策不应该受到房颤为阵发性、持续性还是永久性的影响。 应在开始NOAC治疗之前监测肾功能和肝功能，并且至少每年监测一次。 CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，肌酐清除率<15ml/min或透析的房颤患者，使用华法林或阿哌沙班进行口服抗凝治疗是合理的。 发生危及生命的出血或紧急手术时，推荐使用Idarucizumab逆转达比加群的抗凝作用。 发生危及生命的出血时，Andexanet alfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。 对于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌症的房颤患者，可考虑经皮左心耳封堵。 对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者，房颤导管消融以降低死亡率、减少心衰住院治疗可能是合理的。 对于接受过冠脉支架置入术、有风险的房颤患者，双联治疗（氯吡格雷+利伐沙班15mg/d或达比加群150mg bid）是合理的，与三联治疗相比可有效降低出血风险。 对于超重或肥胖的房颤患者，建议减重并进行危险因素干预。 对于隐源性卒中且外部动态监测尚无定论的患者，植入心脏监护仪对于监测亚临床房颤是合理的。
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