麻杏石甘汤——张锡纯医案医话

平安健康LZJ 2020-10-31

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张锡纯；麻杏石甘汤1《衷中参西录》

1 喘证

邻村高边务孙连衡，年三十许，自初夏得喘证，动则作喘，即安居呼吸，也似迫促，服药五十余剂不愈。医者以为已成肺劳，诿为不治。闻愚回家，求为诊治，其脉浮而滑，右寸关尤甚，知其“风”与痰互相胶漆滞塞肺窍也。为开麻杏石甘汤，麻黄三钱，杏仁三钱，生石膏一两，甘草钱半，煎汤送苦葶苈子（炒）二钱，一剂而喘定，继又服利痰润肺少加表散之剂，数服痊愈。

论；此病喘证，呼吸急促，脉浮而滑，此脉象有两解，一为外感表闭则脉浮，滑为痰饮郁格，也为内热不泄；二为肺气不降则脉浮，滑为痰饮郁格。痰饮十三，脉浮而细滑，伤饮。此也就是痰饮病与外感病而生痰都会出现脉浮滑。如何辨证是表闭不解的麻黄证，还是里虚湿盛的痰饮证？我自已是一见脉浮，则辨证偏向于表闭，脉滑为痰饮，此无痰饮水气之象，即会选用大青龙汤。

张锡纯辨证，此“风”就是寒之义。胶滞之痰，区别于水饮之痰。此胶滞之痰者，就是外感之象。观皂荚丸病理之燥痰则知。麻黄发表闭之浮，杏仁破肺闭之喘，石膏清卫郁之热燥，葶苈子清肺窍胶痰之滑。

小青龙汤水气之喘逆，本与大青龙热燥之喘逆，是为对比治法，奈何众家畏惧麻黄，解表不利，则病不愈。本例即是，早用麻黄解表，何至半年不愈。外寒内水则小青龙，本条外寒内燥，则麻杏石甘汤，加葶苈子。

2 肺病

北平林某，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效，其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰，其嗽始止。问其心中常觉发热，大便甚燥，四五日一行，因悟肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时，风邪由皮毛袭入肿中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄去其风。石膏清其热，遂为开麻杏石甘汤方，麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方，用生山药，北沙参，天花粉，天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病从此可除根。后阅数日，愚又赴北平，林又求诊，言先生去后，余服所开善后之方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈。且饮食增加，大便也不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改为用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，使煎汤续，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。

论；本条医案，不是风温，能用麻杏石甘汤之麻黄发汗者，就不是风温。黄师注解温病，但见发热，不见恶寒，内烈火炎，津枯肺燥，是以发渴，是其津血耗伤，最忌汗下火劫，故不可发汗，发汗则成坏病风温。而本案张师言风温者，可以理解成伤寒发热的病，或者表闭误治的病，所以最后张师有一句，诚出愚意料之外也。虽然张师其论为风温有误，但治病效果，仍是无人能及的，其善辩证用药，临证用麻杏石甘汤，留下了很宝贵的经验。

一息五至，还算正常，虽然脉见浮沉缘有力，只要有力，就不是虚病。脉浮有力肺病，此为外感。咳嗽痰稠，心中发热，此是内燥，周身汗出则津外亡，肺中热燥，不能下润大肠，所以大便干结。典型的白虎汤证。又加脉沉有力。本条肺病，麻杏石甘汤加减方，典型的披着马甲的外感病。若善解表，何至于此。

张师方风邪由皮毛袭入肺者，此“风”是表伤寒之义，不可作为风理解，不解你与太阳中风病一混，就搞不懂了，越学越走进死胡同里了。张师又言宜以麻黄祛其风者，此“风”也是表寒之义。麻黄配石膏杏仁是发表寒泻肺的药，区别于桂枝配芍药清营热熄风的药。不可理解此风为中风，也容易学混。单论肺际作痒者，即是为风，也是血热之象，此营卫互根之理。

三诊咳嗽愈而诊其脉仍有力，此纯是以脉辨证。张师的石膏注解，谓石膏并非大寒，为何此处，又畏石膏之凉，此不是药凉，而是误辩为风温，温病内虚，不可过用石膏，故反复问心中是否觉凉，觉凉则去石膏。但此脉有力，不是虚证，心中发热，就是外感内热，所以最后又用了麻杏石甘汤治愈。

解张锡纯医论；

1 麻杏石甘汤，是为温病之方。至于温病，在上古时，原与中风、伤寒统名之为什么寒，是以秦越人（扁鹊）《难经》有伤寒有五之说，至仲景著《伤寒》，知温病初得之治法，原与中风、伤寒皆不同，故于太阳篇即分明三项。

论；《难经》之中风，有外感中风，也有内伤中风；而伤寒，有太阳伤外寒，也有少阴伤内寒。而温病者，只有一种，冬伤于寒，表不能解，而病发于次年春温之时，是为温病，此种温病，就是清代吴鞠通，所谓的“温病”。此病冬时不能解表，而发于次年春温，此即是“伏气”之义。这就是典型的伤于冬时，外感时令之寒，而病发于春，时令之风温。这类温病，就是冬不藏精之义。发于春温，则见外热，是为温病。若又伤失藏之令，内寒也动，则为两感。

另外，还有一种所谓的“温病”，春夏之时的外感病，皮毛伤寒，病即发热、温热或暑热，此发热的病，被近代医家（民国张锡纯，吴佩衡），也称之为温病，或温热病。张锡纯谓，麻杏石甘汤之温病，而此“温病”，可理解为伤寒发热的病。但绝不是伤于冬寒，发于春温的温病。其实这些病，都是“伤寒病”，就看你能不能分清了。也就是伤寒有五之“伤寒”。把这两种发热的病，混到一块，就难分了。所以在现实的今天《温病条辨》，实用性越来越小。

外感伤寒，肯定会有内热，清其内热者，白虎汤，益气生津者，白虎加人参汤。还有外感自愈，不了了者。内热伤燥者，又有百合病诸方，内热伤津者，还有更大剂的麦门冬汤方。内热之盛，又有伤阴者，还有后世的滋阴清燥方。

2 麻黄用钱半，石膏用两半，遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯必林瓦许，以助其汗若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证，麻黄用一钱，石膏恒用至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅之，则不惟不忌，转能藉麻黄之力立见奇功也。

论；用麻黄量少，所以不出汗者，又服西药助汗，为什么不多加麻黄，多加麻黄，还至于不出汗吗？多加麻黄，还至于在服用西药助汗吗？正是一用西药助汗，反而容易学晕了。

3 至于肺病之起点，恒有感受风温，其风邪稽留肺中化热烁肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽，也投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂则不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。盖此麻杏石甘汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼，齿疼，两腮肿痛，其病因由于外感风热者，皆可用之。惟方中药品之分量，宜因证变通。

论；先说一下，所谓的“风温”。冬天之寒，寒伤皮毛，而病中风，风窍卫寒，皮毛窍开，又伤冬时之寒与时令之闭，风泄皮毛，而不能泄，风邪内郁，不能外泄，是为风温。此风温者，即是上条“伏气”之义。冬时不能外泄，冬去春来，寒去而风来，风泄当令，外泄皮毛之寒，即发为温病。中间的不写了，因为是伤寒病，不是温病，温病是不能发汗了，一发汗就成了提纲的温病提纲的“风温”。第一句话，挺重要的，至于肺病之“起点”和后面的“凡”新受外感作喘嗽者，皆可用之，此是互应的关系。也就是说肺病，大部分都来自于外感。观《伤寒+金匮》则知。