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应聘全职及兼职编辑，发送简历至 chenlf@high-med.com 医源性内镜下穿孔的诊断和管理： 欧洲胃肠内镜学会的立场声明（2020年版） Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement – Update 2020 医源性内镜下穿孔尽管罕见，但却是严重的不良事件，因此恰当的诊断和管理是至关重要的。随着高质量研究证据的增多，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）更新了意外性医源性内镜下穿孔的诊断和管理的立场声明。  一般原则 ESGE推荐各内镜中心要落实一份书面的关于医源性穿孔管理的方案，包括对穿孔高风险操作的定义。该方案应该分享给各中心的放射科医师和外科医师。 医源性穿孔与高发病率和死亡率有关。最好是通过多学科的方法进行管理，包括具备专长的内镜医师、放射科医师以及能迅速到位的外科医师。每个中心落实关于医源性穿孔管理的书面方案可以预防严重并发症的发生，如早期的影像学诊断和外科医师的介入等。 医源性穿孔的低风险和高风险分层，对于患者的知情同意、内镜操作后的症状评估以及作为一个质控指标都是非常重要的。在高风险和有创性的高级内镜操作中，如内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下大面积黏膜切除术（EMR）、经口内镜下肌切开术（POME）和乳头大球囊扩张术等，穿孔是公认的和可预期的事件，大多数情况下可保守治疗。所有的穿孔都应该报告，如果发生频率高于规定阈值，则应采取应对措施。 报告 ESGE推荐，如果是内镜下识别的医源性穿孔，内镜医师应报告其大小和位置并附上图像，以及已应用的内镜下治疗的陈述。 医源性穿孔诊断的时机对穿孔的管理和患者的结局具有决定性的影响。内镜是早期诊断医源性穿孔的重要工具。对于内镜下识别的医源性穿孔，全面清晰的书面报告是决定如何进一步管理的重要部分之一，如陈述内镜下治疗是否有效，摄片或录像记录穿孔区域等。 ESGE建议内镜操作后提示有医源性穿孔的症状或体征时应迅速仔细评估并进行CT扫描记录。 医源性穿孔并不总是在内镜操作中被发现，因此内镜操作后评估特殊的症状，尤其是穿孔高风险操作后，需要高度怀疑穿孔可能。出现不寻常的腹痛伴有腹胀、胸痛、皮下气肿或气短时需要早期探查医源性穿孔，而晚期阶段的医源性穿孔与更严重的症状或体征有关，如全身炎症反应、低血压和精神错乱。早期诊断已被证实对穿孔后的结局有重要的影响，主要是因为其允许在无污染的环境下进行内镜下治疗或可能的外科干预。 影像学检查，如腹部平片或CT扫描，通常在临床怀疑或诊断为穿孔时进行，以证实是否存在气体或液体积聚。在检测少量游离气体、液体和小气胸方面，断层成像比传统的X线摄像具有更高的灵敏度和特异性。此外，CT扫描可以评估先前进行的内镜下闭合是否成功。对于可疑的上消化道穿孔，在CT扫描前摄入水溶性造影剂可提高准确性，因为其可以显示外渗的位置或者确认缺损的有效闭合。有时内镜下切除术后可以看到小气泡，但并没有真正的医源性穿孔。因此，放射学检查结果应始终与内镜和临床表现相结合进行评估。 治疗：总则 ESGE推荐考虑内镜下闭合应基于医源性穿孔的类型、大小和本中心内镜医师的专长。同时也要进行切换二氧化碳（CO2）内镜下注气，分流消化道内容物，并减压张力性气腹或气胸等。 医源性穿孔的治疗推荐取决于诊断的时机（操作中或操作后）、是否存在肠腔内容物及其特征（清洁与否）、穿孔的特征（大小、位置）、患者的一般状况、内镜医师的经验和闭合设备的可获得性等。治疗的选择有立即内镜下闭合穿孔、保守治疗和外科方法。对于内镜操作中发现的穿孔，如果可能和恰当的话，建议完成介入性操作。 如果可能，立即内镜下闭合可预防腹膜炎或纵隔炎，并减少外科手术干预的需要。根据医源性穿孔的大小，有多种内镜下吻合夹可用。如小的（<10 mm）医源性穿孔可以使用可通过内镜钳道的夹子（TTS）。较大的（>10 mm但<20-25 mm）穿孔可使用OTS吻合夹进行治疗。缺损大于30mm的穿孔内镜下很难闭合。然而，在日常实践中广泛使用的OTS吻合夹或缝线技术提高了内镜下闭合的效果，即使是较大的穿孔。鼻胃管或鼻十二指肠管的插入有利于胃肠减压和液体分流。张力性气腹应积极治疗，以免发生间隔室综合征。在胃肠镜检查中使用CO2已成为大多数操作的标准做法，这对于医源性穿孔高风险的手术（如ESD）或怀疑或已证实的医源性穿孔的病例更为重要。 ESGE推荐医源性穿孔内镜下闭合术后，进一步的管理应基于内镜下闭合的成功估计和患者的一般临床状况。对于医源性穿孔没有或未能通过内镜下闭合，以及临床状况恶化的患者，建议住院治疗和外科会诊。 由于医源性穿孔管理的复杂性，应提供包括内镜医师、放射科医师和外科医师在内的多学科方法。医源性穿孔的随访取决于其类型和位置以及患者的临床状况。 医源性穿孔后住院治疗几乎是必须的。对于内镜下成功治疗的无症状穿孔，可以考虑当天出院，但应密切随访。 保守治疗包括静脉注射抗生素，血流动力学监测，以及密切的多学科随访。肠外营养推荐给营养不良的患者或是不能进食超过7天的营养良好的患者。如果保守治疗失败，患者的病情恶化（如出现败血症或腹膜炎症状），外科手术是强烈建议考虑的。此外，如果穿孔内镜下闭合失败，强烈建议手术治疗。对于有大穿孔、广泛性腹膜炎、持续性败血症或临床状况恶化的患者，或经皮穿刺引流失败后，或出现活动性渗漏或CT扫描见大量游离液体不能经皮引流的患者，应首选早期手术。 医源性穿孔的外科治疗（腹腔镜与开放手术）主要取决于穿孔的位置和外科医师的决定。微创腹腔镜治疗穿孔已成为结肠医源性穿孔的首选手术方法，其较开放手术具有更好的效果。 食管穿孔 ESGE建议内镜下扩张术、黏膜切除术/黏膜下剥离术、Zenker憩室隔膜切开术和异物取出术应认定为会增加食管医源性穿孔的风险。 研究报道医源性原因占食管穿孔的46.5%。大部分食管医源性穿孔与治疗性内镜下操作有关，且多位于胸段食管。此类内镜下操作包括食管狭窄或失迟缓症的球囊扩张术、Zenker憩室隔膜切开术、内镜下切除术（EMR或ESD）和异物取出术。 医源性穿孔是食管扩张术报道的最常见的主要并发症。单纯环形狭窄、溃疡性狭窄或吻合口狭窄的穿孔风险较低，而复杂的（成角的、多发的或长的）、腐蚀性的、放射引起的或恶性狭窄的穿孔风险较高。经导丝球囊扩张和探条扩张可能较盲目扩张更安全。研究报道Zenker憩室隔膜切开术的医源性穿孔发生率为5.3%。EMR和ESD的医源性穿孔发生率在1.2%-2.4%不等，经黏膜下隧道内镜切除术（ESTD）的医源性穿孔发生率为5.6%。大的、不规则的、锋利的异物或者异物嵌顿食管较久及反复蓄意摄入异物病史等是食管穿孔的危险因素，发生率约为1.5%。 ESGE建议根据患者病史、体格检查、血液检查、口服水溶性造影剂的CT扫描影像学检查来诊断迟发性食管医源性穿孔。延误的诊断和治疗，超过24小时，可能与发病率和死亡率的增加有关。 食管医源性穿孔的早期临床表现可能因穿孔位置不同而异，晚期阶段的症状可能没有特异性，且常难与其他疾病鉴别。对于怀疑食管穿孔的患者，第一位的诊断方法是患者病史、体格检查评估、血液检查和影像学检查。如果患者表现为持续的和可疑的穿孔症状和体征，应马上考虑进行口服水溶性造影剂的CT扫描。 治疗：食管 ESGE推荐内镜相关的食管医源性穿孔首选内镜下治疗。TTS吻合夹可用于<10 mm穿孔，OTS吻合夹推荐用于>10 mm穿孔。支架可用于更大的缺损（>20 mm）。 食管医源性穿孔的主要内镜下治疗方法包括吻合夹夹闭、支架分流食管内容物或内镜下负压真空治疗。 胃穿孔 ESGE建议内镜下扩张术和黏膜切除/黏膜下剥离术应认定为会增加胃医源性穿孔的风险。 医源性胃穿孔通常与治疗性操作有关，包括胃肠吻合口扩张术（2%）；氩离子凝固或冷冻治疗过度（<0.5%）；标准的息肉圈套切除术；EMR（0.5%）；以及更常见于ESD。EMR和ESD治疗期间的其他危险因素包括存在溃疡或不健康（如被辐射）的组织，年龄>80岁，肿瘤体积大，病变位于较薄的上部区域，以及切除术时间较长等。 ESGE推荐内镜下治疗胃医源性穿孔，穿孔≤10 mm时可以使用TTS吻合夹，穿孔>10 mm时可以使用OTS吻合夹或网膜修补或联合使用圈套器和TTS吻合夹等技术。 壶腹周围和胆胰管穿孔 ESGE建议，乳头病变、胆总管扩张或Oddi括约肌功能障碍时的ERCP，或当ERCP涉及括约肌切开术、括约肌预切开术或胆管狭窄扩张时，应认定为会增加医源性穿孔的风险。 ESGE建议大多数ERCP相关的壶腹周围或胆胰管医源性穿孔可以选择非手术治疗。手术治疗的指征包括造影剂严重渗漏、重症脓毒症（尽管非手术治疗）、严重腹膜炎、腹膜后液体积聚或无法通过非手术手段解决的问题（如硬件残留）。 治疗措施 治疗措施包括一般措施，局部和区域性治疗措施。一般措施包括收住院、广谱抗生素、胃肠减压、护胃、肠内或肠外营养支持治疗等。局部治疗目的在于闭合穿孔（Stapfer I和II型），和/或分流穿孔处的胆汁（Stapfer II和III型），等待自发性创口愈合。Stapfer I和II型穿孔可以使用TTS吻合夹，较大的缺损可以联合圈套器等技术。Stapfer II和III型穿孔可以使用塑料支架、全覆膜自膨式金属支架和鼻胆管等进行临时性胆管引流转移穿孔处的胆汁。区域性治疗包括引流积聚的液体，可通过经皮的路径或外科手术中进行，还可以通过EUS引导的引流方法。 十二指肠和小肠医源性穿孔 ESGE建议非壶腹周围十二指肠医源性穿孔的危险因素包括Billroth Ⅱ式重建术患者的ERCP，EMR，尤其是ESD。与小肠镜检查相关的空回肠医源性穿孔的危险因素包括狭窄扩张、解剖结构改变、或炎症性肠病患者正在接受激素治疗。 治疗：小肠 ESGE推荐内镜下治疗立即或操作后早期（<12小时）发现识别的十二指肠医源性穿孔。如果内镜下治疗失败，患者需要立即手术治疗。如果十二指肠医源性穿孔诊断较晚（>12小时），CT扫描示造影剂外渗和/或患者病情恶化时，应进行手术治疗。如果患者临床表现良好，无造影剂外渗，可以考虑保守治疗。 ESGE建议空肠和回肠的医源性穿孔即刻识别后应进行内镜下治疗，如果内镜下闭合失败或术后发现穿孔并腹腔内气体和液体渗漏，则应进行手术治疗。 结直肠医源性穿孔 ESGE建议复杂的EMR、ESD和球囊扩张术等操作应认定为会增加结直肠医源性穿孔的风险。高龄、伴随严重疾病、炎症性肠病、内镜医师经验不足等是结肠镜检查时医源性穿孔的其他显著性危险因素。 治疗：结直肠 ESGE推荐TTS吻合夹可用于<10mm的医源性穿孔，对于>10mm的缺损，可以考虑使用OTS吻合夹。充分的肠道准备是考虑内镜下治疗医源性穿孔的一个重要因素。所有保守治疗的患者在术后阶段都应该由多学科团队密切关注。较大的医源性穿孔或闭合失败或临床状况恶化的患者可能需要立即手术修复。 参考文献：Paspatis Gregorios A et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement - Update 2020. Endoscopy, 2020 Aug 11. doi: 10.1055/a-1222-3191. 作者：jiasu Li 来源：EndoNews内镜新知 |
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