干货满满！肝脏是人体含酶最丰富的器官，其病理状态常导致酶的血清浓度发生改变，肝脏生化试验（LBT，俗称肝功能试验）是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。 肝功能检查指标具有不同的临床意义，组合起来可综合反映肝细胞受损情况、胆汁淤积情况及肝纤维化程度等等，如反映肝细胞损害为主的酶：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）；反映胆汁淤滞为主的酶：血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）；反映肝脏纤维组织增生为主的酶：单胺氧化酶（MAO）…… 通过本文，希望能帮助临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验。 ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。 ALT主要分布于肝细胞胞浆，肝内浓度较血清高3000倍，是肝细胞损害的敏感指标；AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆，如果肝功能试验中发现AST浓度升高，可能说明肝细胞损伤的比较重，或者说主要损侵犯肝细胞的线粒体为主，比如说酒精。 因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。 对于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚无一致意见。正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30-40U/L。一般按照国际惯例，ALT ULN：男40U/L，女35U/L。 更低的ULN有助于发现轻微肝脏损害，但是也会增加假阳性率，所以，“转氨酶水平升高”是指高于某具体实验室推荐的ULN水平。 具有临床意义的转氨酶升高一般要大于正常转氨酶浓度的1.5-2倍，也就说在60-80U/L，当然低滴度的持续转氨酶升高也有一定的临床意义。另外，如果转氨酶的浓度正常，也并不能说明肝脏没有受到损害，可能是损害较轻，或者我们现有的方式无法检测。 转氨酶为非特异性细胞内功能酶，正常时血清含量很低。在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。 各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。 划分转氨酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断范围。 轻中度肝损伤时肝细胞通透性增高，胞质内ALT、AST释放入血，但以ALT升高为明显。 当严重肝细胞损伤时，肝细胞线粒体受损，可导致线粒体内的酶释放入血，此时AST升高明显，AST/ALT比值升高。 转氨酶显著升高（＞15×ULN）仅见于少数疾病，最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害。表1列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。 表1：常见肝病及其转氨酶改变 注：ERCP，经内镜逆行胰胆管造影；MRCP，磁共振胰胆管造影；ANA，抗核抗体；抗一SMA，抗平滑肌抗体。 还有一些特殊情况使得氨基转移酶暂时性升高，如缺血性肝损伤（低血压、心律失常、心肌梗死、出血）的患者，只要其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在达到高峰之后的24小时之内可下降50%或以上，7天后可降至正常。氨基转移酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在阻塞解除后24-48小时内显著下降。 ①急性病毒性肝炎：ALT、AST均显著升高，ALT更明显，AST/ALT＜1（在病毒感染后1-2周达高峰，3-5周渐降）；而当其转为慢性时：恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再升高。 ②急性重症肝炎：病程初期即有ALT和AST同时升高，AST升高更明显提示肝细胞损伤严重。如果黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶降低，即“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 ③慢性病毒性肝炎：血清转氨酶轻度升高或正常，一般ALT高于AST，AST/ALT＜1；当慢性病毒性肝炎转为活动期或肝硬化时，AST升高较ALT明显，AST/ALT＞1；当疾病进入慢性迁延期，转氨酶长期不正常或反复波动，持续数月或数年之久。 ④非病毒性肝炎：转氨酶活性可正常、轻、中、重度升高，且AST/ALT＞1；酒精性肝炎：AST升高明显，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴GGT明显升高；自身免疫性肝炎：血清转氨酶（ALT、AST）明显升高，同时γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。 血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼、胎盘和肠道，临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。 值得注意的是，多种因素可引起正常人血ALP显著升高。如当妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液达正常的2-3倍，分娩后还可持续数周；周岁儿童及10岁后青春期，骨骼处于发育期，ALP水平高于成年人可达3倍；此外高脂饮食后及某些骨骼疾病也会使得ALP水平升高。 当排除上述生理病理情况后，血清ALP明显升高可提示肝胆疾病。图2为ALP升高时的诊断流程图。 图2：ALP升高诊断流程 肝细胞内ALP主要与肝细胞膜紧密结合而不易释放，当胆汁流动不畅或发生胆汁瘀滞时，ALP逆流入血增多而使血ALP升高明显。如果胆汁排泄不畅毛细胆管内压升高时，也可诱发ALP产生增多，因此ALP是胆汁瘀滞的酶学指标，血清ALP升高程度与肝胆疾病疾病来源有一定相关性。 ALP参考范围：成人40-100U/L，儿童＜350U/L（儿童参考值比成人高1-3倍）。 ALP显著升高（≥4倍ULN）常见于大约75%的长期胆汁淤积患者，然而ALP轻度升高（≤3倍ULN）时，对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。若血清ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性小；若血清胆红素逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常病因很多，可见于： 1、结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻； 2、原发性硬化性胆管炎（PSC）和原发性胆汁性肝硬化（PBC）的早期； 3、肝脏浸润性疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肝结核以及转移性肝癌； 4、肝外疾病：如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚甲炎，胃溃疡； 5、肝外肿瘤：骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤； 6、药物：如苯妥英钠。 GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上，血清中GGT主要来源于肝胆系统，因此血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。 GGT临床价值在于其有助于判断高ALP的组织来源。当ALP升高，GGT正常，表明ALP来自于骨骼或肠道;若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。 肝脏中GGT主要分布在肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统；胚胎期和新生儿期肝细胞合成GGT能力强，如果正常人肝脏GGT合成量明显增高（出现“返祖现象”），应考虑是否有肝脏恶性肿瘤的发生。 血清GGT增高临床最常见于： 1、胆道阻塞性疾病：GGT升高幅度：恶性阻塞＞良性阻塞，肝外阻塞＞肝内阻塞，黄疸型阻塞＞非黄疸型阻塞； 2、肝占位性病变； 3、急慢性病毒性肝炎； 4、肝硬化； 5、酗酒或酒精性肝病； 6、其他：巴比妥类、苯妥英钠、胰腺癌、急性心梗，慢阻肺，肾功能不全等。 肝脏生化检查能较全面地反映肝脏功能状态，为肝功能异常的诊断提供重要线索，并能动态监测病情，是临床应用最广泛的实验室指标。除此之外，肝功能异常的诊断还需要详细的病史采集和全面的体格检查，以及病原学检测和B超、CT等影像学检查资料甚至肝活组织病理检查。 只有将多方面的资料综合起来才能最终确定病因，评估病情，明确诊断，进而指导下一步治疗。 参考来源： [1]李飞，陆伦根，肝功能异常的评估及临床意义[J]，临床肝胆病杂志.2015，31(09)，1543-1546 [2]LUQ.JlA ZW Investigation of reference values of serum aI—kaline phosphatase in persons aged0—18 years[J].LabMed Clin.2009,6(13):1069—1070(in Chinese) [3]陆琼，贾中伟.0-18岁未成年人血清碱性磷酸酶参考值探讨[J].检验医学与临床.2009,6(13):1069—1070 |
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