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2020-10-29 张海澄 北京大学人民医院心血管内科主任医师 摘要：根据著名的弗明汉心脏病研究(Framingham Heart Study)调查表明，在猝死的人群中有75%是出于心脏方面的原因。在我国，心血管疾病的罹患现状更是触目惊心，冠心病、心肌梗死等原因致死的死亡率逐年攀升。本次讲座张海澄主任医师从自身临床经验出发，分别从血压、血脂、心脏等方面，就人们在心血管疾病上常见的错误认识、日常生活中的不良习惯等做了详细科普。张海澄强调，心脏疾病重在预防，适度增加体力活动、减轻精神压力、保持心理平衡对于身体健康非常重要。 一、我国心血管病概况 根据著名的弗明汉心脏病研究(Framingham Heart Study)调查表明，在猝死的人群中有75%是出于心脏方面的原因。什么叫猝死？就是平素身体健康或貌似健康的患者，在短时间内因自然疾病突然死亡。因心脏原因猝死的病人，从发病到死亡通常为一个小时。 我国有关心血管疾病现状可谓触目惊心。据统计，从1990年到2016年，心血管病的死亡率逐年增高。其中，农村心血管病死亡率在2008年超过了城市，主要有3点原因：第一，在城市生活的人对健康越来越重视；第二，农村的健康教育不够，可以随时与相关的专家一起探讨如何预防、治疗心血管病的资源相对较少；第三，农村的抢救设施、医疗设备、医疗人员等资源相对差一些。比如有人感觉有胸痛的症状，在城里基本上15分钟就能到达医院，即使没有大医院也有小医院，但是在农村可能就很难达到这一水平。据统计，我国每年因心血管病死亡的人数要比排在第二位的肿瘤和第三位的呼吸系统疾病高很多，所以大家要特别重视心血管病。心脏的重要性就相当于汽车的发动机。全身所有的系统、器官、组织、细胞都要靠心脏射出的血供应氧气和养料，这两者缺一不可。心脏就像是一个电泵,它以每分钟几十次的频率把血泵出去。这些血液是从哪来的呢？是从全身收回来的。其中养料部分是人摄入的食物经过消化道的吸收，将脂肪变成了氨基酸，淀粉变成了葡萄糖，肉、奶、蛋变成了蛋白质和氨基酸，这些养料都会进入血液，经过吸收回到心脏。氧气部分是心脏在将血打出去时，有一部分经过肺动脉到达肺中，这时人从空气中吸入的氧气就会进入血液。这样一来血液中不仅有养料，还有氧气了。心脏大部分的血是通过左心系统打出去的，通过主动脉，供应给大脑。这样人才能有意识，才会有思维。同时血液还供应心脏、肝脏、肾脏和全身的肌肉，使人有力气，能维持姿势。所以心脏一旦出问题，人体的组织器官细胞都会缺氧气和养料。如果既没有养料也没有氧气了，细胞就会坏死，导致很严重的后果，所以心脏是非常重要的。 二、心血管病的危险因素 （一）导致心血管病的原因 1.不可防控的因素 （1）性别 男性比女性更容易患心血管病，尤其是冠心病。 （2）年龄 随着年龄增长，心脏瓣膜会出现退行性改变，比如出现钙化、关闭不全、狭窄等问题，导致心脏的舒张功能异常。55岁以上的人去做心脏彩超，经常会看到单子上写着舒张功能减退，这就是心脏老化的标志。 老化的年龄是有界限的，如果八十多岁出现病症，属于自然现象。但如果55岁之前发病，就算早发。 （3）家族史 如果有早发的冠心病家族史的人，平时一定要注意这方面的病情。 2.可防控的因素 高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、高度肥胖等因素，都是可防可控的。 （二）冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 我认为，预防心血管病教育要从娃娃抓起，因为这些病不是一蹴而就的。比如冠心病一定是在斑块还没长出来的时候，血管壁就已经出现问题。等斑块长到不稳定了发生破裂，血栓就形成了。为什么会长这些斑块呢？ 一是因为血压高，血压就是血对血管的压力。血压高相当于血液不停地冲击着血管内膜，心脏昼夜不停地在跳，以每分钟几十次的频率冲击着血管，动脉的血管内皮就会受到损伤。所以如果高血压常年得不到控制，就一定会发生动脉粥样硬化。 二是血糖高。如果血糖没控制好，血管就会像腌糖蒜一样，总是泡在糖水里，泡的时间越长就越软，内皮就会受损害。 三是吸烟。关于吸烟带来的危害，我们可以想象一下烟囱。崭新的烟囱内部是光滑的，但是烧过几年后就会变得油腻、不光滑了。同理，烟草中有很多的物质会破坏人体的血管内皮。所以说吸烟燃烧的是生命。 据统计，1984年中国男性的吸烟率是63%。1996年至2010年，虽然国家一直在控烟，但吸烟率始终没有低于50%。2010年至2015年，我国吸烟人数增加了1500万，现在吸烟率平均每年下降0.08%。此外，二手烟的危害也非常大。当然，北京市关于这方面做得非常好，现在谁也不敢在室内吸烟了。 四是年龄。血液要把氧气和养料输送到全身，就要维持一定的压力。对于一些脑动脉硬化、脑血管狭窄，或者容易供血不足的老年人，千万不能把血压降得太低了，甚至降到正常都不行。对于真正的脑动脉硬化的病人，医生宁愿他的血压高一点，以保证脑供血充足。 为什么血管内皮损伤会出现斑块？是因为血脂。光滑的血管是留不住血脂的，但如果有了斑块，血脂就很容易留存，并浸到血管内皮下面，形成斑块。 （三）高血压 据统计，我国高血压发生率为27.9%，也就是说接近三分之一的人都有高血压。随着年龄的增长，高血压发生率也会升高，75岁以上的发生率为60%；65岁以上是56%，55岁至64岁是44.3%；45岁以上是28.8%。此外，年轻人高血压发生率也不小，18至24岁还有3.5%。 1. 高血压的“三高” 即患病率高、致残率高、致死率高。高血压会导致心、脑、肾、眼、血管一系列问题。“心”常出现的问题是冠心病、心梗、心脏肥大、心衰等。“脑”常出现的问题是脑出血、脑梗。“肾”最突出的是尿毒症。尿毒症患者中有一半是因为原发的肾脏疾病，另外一半要么是因为糖尿病，要么是因为高血压。而且糖尿病和高血压往往分不开，如果病人有高血压就容易有糖尿病，有糖尿病就容易有高血压。“眼”会有眼底出血、眼底动脉硬化等病症。“血管”会出现很多致死率非常高的病症，比如血管的动脉夹层。还有动脉狭窄等问题。 2.高血压的“三低” 一是知晓率低。据2015年调查统计，我国高血压病人的知晓率仅有一半。二是治疗率低。知道自己患有高血压的病人，往往还不去治疗，觉得自己可以忍一忍、扛一扛，或者过几年再吃药。三是控制率低，就是治疗中的病人真正达到医生要求的就更少了，只有百分之十几。 更触目惊心的是，儿童高血压患病率非常高，达到了14.5%，并且随着年龄增长还有上升的趋势。而且近几年每年都以0.16%的增速持续上升。 3.血压的范围 正常血压不是我们常认为的140/90mmHg，而是小于120/80mmHg。但是如果血压超过了120/80mmHg，医生并不会给你诊断为高血压，只有达到或超过140/90mmHg才会。而且也不是根据一两次测量结果就诊断。因为诊断要去除一些可逆性的因素，比如今天刚下夜班，或情绪比较激动等等。另外规范地测量，一定是休息几分钟再测量，并且非同日有三次达到或者超过140/90mmHg，才给你诊断为高血压。那么在120/80mmHg至140/90mmHg之间的算什么呢？在美国叫高血压前期。在中国，人们觉得这个称呼有点吓人，所以就称为正常高值。对于血压在在这个范围内的人，医生往往会建议他们减少盐摄入、多运动、降低体重、劳逸结合、少熬夜等，不需要太紧张。 如果病人血压超过了140/90mmHg，医生也不会马上就让他吃药，而是对病人进行一个综合评估，让其通过生活方式的控制，尝试将血压降下来。 4.高血压分级标准 按照高血压的高低，可以分为三个等级，分别如下：1级（轻度）为140至159/90至99 mmHg；2级（中度）为160至179/100至109 mmHg；3级（重度）为大于等于180/110 mmHg。 从心脑血管病的发生率来看，可分为低危、中危、高危、极高危四个级别：低危为5%；中危为5%至10%；高危为10%至15%；15%以上是极高危，这里的“危”是指十年内会出现心脑血管病。因为是十年内发生的概率，所以病人一定要定期地去复诊，要达标到医生的要求。而且不能因为暂时控制住了，后续就自己悄悄地去药店买点药吃，不去看医生了。因为降压药要随着病人的身体状况、体重、饮食、运动、温差的变化而改变。 5.何时测量血压 第一，在不舒服的时候量。血压高了或低了都会有头晕的现象。有的病人不进行测量，觉得头晕了就再吃一片降压药，但有可能是因低血压引起的头晕，结果血压就更低了，最后造成很严重的后果。 第二，在吃药之前量，尤其是在早上吃长效药之前。因为这时的药效是最小的，而且早晨是负责升高血压、增快心率、增加心肌收缩力的交感神经最兴奋的时候，这时的血压容易偏高，心脏事件也易多发。因此在这样一种状态下的测量很有意义，可以看到病人真实的控制情况。 第三，在吃药两至三小时后量。这是药效最好的时候，病人一定要看一下这种状态下的血压。 第四，在晚上量。在睡觉之前或晚饭后、散步后、跳完广场舞后，休息一会再测量，以便了解这时的血压情况。 6.测量血压的方法 （1）水银血压表 测量时最好采取坐位或仰卧位，测量时手臂伸直，以露出大半个上臂为准。肘部应当与自身心脏保持同一水平位置，并且稍稍向外侧伸展。量血压前，应先将血压计袖带内的气体排空，将袖带气袋中部连接橡胶管的部位对准肘窝，然后平整地缠在上臂，袖带的下缘应距肘窝2-3厘米，松紧度以能够往里放入一指为宜。之后戴好听诊器，用手在测量者的肘窝部摸到肱动脉的搏动，然后把听诊器放在上面，这个时候就能听见动脉跳动的“咚咚”声。关闭球囊开关。向袖带内充气至肱动脉的搏动音消失，接着再往里充气，使水银柱继续上升20-30mmHg。双眼保持与水银柱刻度平视，打开球囊开关，均匀缓慢地放气，不可太快。水银柱下降期间，当听到清晰的第一声搏动音时所代表的刻度，就是被测者的收缩压。接下来会一直听到搏动音，当搏动音突然变得很弱时，所指示的刻度就是舒张压。 此外，在感觉心脏不舒服后，进行脉搏测量也很重要。因为很多时候病人在觉得不舒服后再到医院做心电图，病症就已经消失了。所以记录一下当时的脉搏，对医生此后诊断很有帮助。 （2）电子血压计 由于水银对环境的破坏性太大，我国也成为《关于汞的水俣公约》第三十个批约国，所以以后水银血压表会越来越少。我们将电子血压计的测量准确性与水银血压表做过比较，误差很小，可以放心使用。 7.高血压的预防 心、脑、肾、眼、血管都是高血压病的靶器官，即被伤害的器官。据统计，九成以上的脑出血患者，八成以上的脑梗塞患者，六成以上的冠心病患者和多数糖尿病患者都有高血压，所以高血压是严重威胁健康的一个问题。 但是高血压是可防可控的，而且降压治疗对身体有很多好处。心血管病的死亡率单凭降压就可以减少21%，是非常了不起的成效。降低血压的治疗过程也很简单，主要靠改变生活方式，服药为辅助。 （1）减轻体重 很多心血管疾病的指南，都把减轻体重放在很重要的地位。我有很多病人将体重减下来后，从最早吃五种降压药，到后来吃四种、三种，到最后一片药都不用吃了，血压非常标准。所以高血压并不是终生的、不可逆转的。 （2）限盐 世卫组织建议每天盐摄入量不超过5克，但是我国远远达不到。尤其是北方地区，能降到8克就很不错了，但是还是要尽量减少。同时也要注意不能矫枉过正，我们医院有个医生总觉得晕，经过化验后发现他的血钠特别低，就连专治心血管病的医生都会出现这个问题，老百姓更会出现。所以该化验的时候一定要化验，尤其在吃了一些利尿的降压药或者抗心衰的药后更要注意。 （3）戒烟 医生常说戒烟限酒，烟一定要戒掉，而不是限制数量。但是戒烟不能一下就戒掉，而是让病人一点一点地减少，让他有适应的过程。如果烟瘾特别大的患者，可以用一些药帮助他戒烟。比如含有尼古丁的口香糖，一些贴片、药片等。 （4）限酒 医生从来不说戒酒，同学聚会、朋友聚会、家庭聚会中的酒文化很重要。少酌怡情，大饮伤身，少喝一点没有问题。我们主张每日饮白酒在二两以内。但是有糖尿病的患者，一定要把这二两的热量计算在自己摄入的总热量中；啤酒建议每日不超过一瓶，而且啤酒的热量更高，特别是尿酸高、有痛风的患者更要注意。 （5）减少膳食中的脂肪 中国是高脂血症的高发区，因为我们日常做饭中的煎炒烹炸都要用油，而且吃肥肉比较多。但不是一点都不能摄入，是要控制总量。每人每天摄入脂肪的热量要低于总热量的30%，饱和脂肪不能超过10%。此外，要多吃蔬菜、水果和蛋奶制品。奶制品是优质蛋白的来源；鸡蛋中蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质最为接近，既容易吸收又容易消化，但是心脑血管病患者不能吃太多蛋黄。 （6）精神放松 年龄大一点的人，可以练练太极拳和瑜伽，要保持精神放松。可以进行一些适当的体力活动。我们通常建议大家每周至少五天做连续半小时以上的有氧运动。什么叫有氧运动？就是人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。即在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。简单来说，如果你运动完第二天肌肉不疼不酸，就是有氧运动；如果产生了酸疼感，就说明肌肉组织进行了无氧代谢,大量乳酸堆积,刺激了神经末梢。有氧运动是什么？比如说快步走、慢跑、游泳、骑自行车、不太激烈的球类运动等，而且一定要微微地出点汗才能达到效果。同时，运动的时候一定要让心跳微微加快，得到锻炼。因为人体控制心脏神经有交感神经和迷走神经两种。交感神经使心跳变得快而有力，而迷走神经恰恰相反。运动后交感神经平静，迷走神经占了优势，使心跳减慢。所以长期锻炼的人在不运动时，迷走神经对心脏的控制力加强，起到一种保护的作用，使人不容易发生恶性心率失常，不容易发生猝死。 8.“中国高血压地图” 我国各省高血压患病率中最高的是西藏，因为他们属于高盐地区，就连喝的茶里都有很多盐。而且当地的饮食习惯也很少吃新鲜蔬菜。第二位是北京，同样属于高盐地区。第三位是内蒙古，当地吃得也很咸，而且以肉食为主。排在第四、第五位的分别是天津和河北。再往后是东北的吉林、黑龙江。之后逐渐从北向南，越来越低。 9.药物治疗 如果病人经过饮食、运动、休息等生活方式的改变仍控制得不好，就需要用药物配合治疗。吃药一定要谨遵医嘱，从小剂量开始，让血压慢慢地降，给身体适应的过程。 （二）高血脂 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中，是人体重要的能量来源。据统计，2002年、2010年、2011年、2012年我国大于十八岁人群血脂异常的患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，10年间中国成人血脂异常患病率大幅上升，总体男性高于女性。其中2010年，病人对血脂异常的知晓率只有31%，也就是说大部分患者并不知道自己有患病的情况。治疗率则更低，五个人中最多有一个人在治疗。达标率方面，只有10%左右。 血脂高会有很多问题，比如眼皮上长黄斑瘤，还比如脂肪肝。脂肪肝就是肝内脂肪蓄积太多，会导致肝功能异常。最怕的是引起动脉粥样硬化形成斑块，导致一系列的疾病。比如斑块不稳定，破裂形成血栓。血栓会把血管堵死，下游供血没有了，就会坏死。如果心肌坏死就是心肌梗死，堵在脑血管就是脑梗死，堵在脾就是脾梗死，堵在肾就是肾梗死。 1.胆固醇 我们体检时要重点关注四项：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。总胆固醇代表着人体总的胆固醇的水平。低密度脂蛋白胆固醇的特点是密度低、蓬松柔软。如果你的血管内皮有损伤，它很容易挂在那里。高密度脂蛋白胆固醇的特点是密度高、小而密。它就像鱼缸里的清道夫，会把血管里挂住的低密度脂蛋白胆固醇带回肝脏重新代谢。高密度脂蛋白胆固醇是有保护性的胆固醇，所以并不是说血脂高就是坏事。如果一个人每年高密度脂蛋白胆固醇都往下降，那说明他血管的保护性越来越差。此外，低密度脂蛋白胆固醇会随着运动、饮食的控制、血脂的水平有一定改善。 2.调脂 有人问，我嘴控制得特别严，什么都不敢吃了，为什么血脂还这么高呢？因为我们摄入的血脂只占血液的不到三分之一，另外的三分之二或更多来自体内的代谢。 脂肪类的东西很重要，一方面给我们身体提供能源，另一方面对我们大脑以及身体的各种激素、细胞都起到重要的作用。因此血脂太低、太高都不好，要控制在适度的水平。所以现在医学交流上我们都不说降脂，而是叫调脂。好的方面要调高一点，不好的方面就要调低一些。 3.体重 我国超重率在2012年达到了30%，肥胖率达到11.9%。更严重的是儿童的超重率越来越高，小胖墩越来越多。关于体重，有一个体质指数（BMI）计算公式，即用体重除以身高的平方，身高和体重的单位分别是米和公斤。BMI小于18.5属于消瘦，BMI在18.5至23.9之间属于正常，24至27.9属于体重超重，28以上属于肥胖，BMI在30以上属于高度肥胖。 还有一个重要指标是腰围。有句谚语叫“腰带越长,寿命越短”，男性的腰围最好别超2.7尺，女性别超2.4尺。 4.膳食平衡 在原始社会中，我们不知道下一顿能不能打着猎物，会不会有食物。所以人体在进化的过程当中，有一段基因片段会帮助你储存糖原、蛋白质、脂肪等。但现在人们都衣食无忧了，它仍会在每一顿饭后帮你储存。所以我们在有水喝的情况下，一个星期不吃饭都不会饿死。因此我们要讲究膳食的平衡，通常情况下我们会建议大家按照饮食金字塔平衡营养需求，即五谷杂粮可以多吃点，蔬菜水果多吃一点，适当地吃一点肉、蛋、奶，油要尽量少吃一点。 5.药物治疗 如果我们通过运动和饮食控制不能达到医生的要求，就需要吃一些药物辅助治疗。吃这些药物一定要谨遵医嘱，因为每种药的效果都不一样。比如贝特类的药是降甘油三酯的，它不降胆固醇。他汀类的药物降胆固醇，但不会降甘油三酯，甚至吃了后甘油三酯可能会升高。另外，贝特类的药物要在早上吃，因为甘油三酯的代谢在白天。而他汀类的药物一定要晚上吃，因为胆固醇代谢最旺盛的时候在夜间。有些病人会担心这些药物会伤肝或引起肌肉不良反应等问题，但那些都是很少见的。此外，在药物治疗后医生一定会让你在一个月之后进行复查，主要查三项内容。一是血脂，看这种药在当前剂量的效果如何。二是肝功，有没有不良反应。三是激酶，看有没有不良反应。然后医生会根据复查结果调整药物的种类或计量。 （三）心脏 心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。心房和心房的收缩是按顺序的，如果同时收缩，血液都打到瓣膜上去就会很难受。 心脏不舒服我们需要做心电图来看它是否正常。什么是正常？窦性心率是正常的。有很多病人说，大夫，我是窦性心率，是不是不正常了？窦性心率是起源于窦房结的心率，是正常的。还有一些病人会问，我是窦性心率不齐，是不是不正常？我会回答，祝贺你，这说明你的心脏还很年轻。因为年龄大了，窦性心率不齐就很难发生了。如果有其他问题，就要找医生具体来看了。 三、预防心血管疾病 （一）预防 预防心血管疾病，首先要保持健康的状态。 一是血压保持在正常状态；二是体重指数要尽量小于24；三是不吸烟；四是坚持每周五天，连续半小时以上的有氧运动，要微微出汗，心跳要微微加快；五是饮食方面要尽量少盐少油少糖；六是别让血糖超标；七是血脂方面要注意总胆固醇水平不要超过5.2。 （二）缓解 如果已经确诊了冠心病、脑梗、动脉硬化、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性心脏病等病症。一定注意要增加适量的运动；要注意控制体重、腰围；要戒烟；要多吃水果、蔬菜和全谷物等高纤维的食物；最好每周吃两次鱼；限制胆固醇，别吃太多。还要避免反式脂肪酸的摄入，比如人工奶油、黄油，还有一些咖啡伴侣等等。必要的时候可以吃一些富含ω-3脂肪酸（欧米伽3脂肪酸）的鱼油制剂，如果甘油三酯不高就不用加了。 （三）二级预防 二级预防又称为临床前期预防(或症候前期)，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。如果出现糖尿、冠心病、脑梗等病症，一定要根据医嘱吃药，同时，消化道不好，有出血或溃疡等症状的患者在用药上更要注意。通常来说，是要吃肠溶阿司匹林，而且要餐前半小时吃，这样它才能在半小时之内通过胃到肠道，而不是在胃里面崩解。 另外要适度地增加一些体力活动，减轻精神压力，保持平衡。所以我们常说“宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天空云卷云舒。”什么事都要放下，健康才是第一位的。 （四）急救 如果身边的人因为心血管病倒了，第一步，呼叫救援。先打开手机，用免提拨打120，告诉他们地点在哪，病人是什么情况。这样既不影响通话，也不影响抢救。 第二步，胸外心脏按压。按压部位为两个乳头连线中点。将一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。切记双臂一定要绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。频率至少100次每分钟，按压与放松时间比例以1:1为恰当。 按压的过程中，不用进行人工呼吸。因为如果你没有学过，它起到的作用是很有限的。按压时切记九个字：用力压、快快压、不停压，直至救护车到来。如果旁边有自动除颤器（AED），也可以根据它的提示进行急救，帮助你更好地挽救生命。 早按压是非常有必要的，因为心脏每晚一分钟进行心肺复苏按压，病人的死亡率就会增加10%。在按压的过程中，相当于把病人心脏中的血帮他挤出去了，使他不会脑死亡或身体死亡。同时，肺部也会被压下去，使空气能进入。 |
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