战友的问题: 定义 战胜脓毒症运动(surviving sepsis campaign, SSC),国内也有学者将SSC翻译为“拯救脓毒症运动”。
脓毒症:因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克:脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高。 临床诊断流程 诊断标准 对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序 贯 器 官 衰 竭[SOFA, 见表 ]评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。
在急诊临床工作中,反映危重情况最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化,而是心率与脉搏的变化。 “英国国家早期预警评分 NEWS (表 2)”,是急诊医学领域公认的、更为实用的快速评价急诊危重患者的工具。
因此,NEWS 比 qSOFA 更能全面评估患者的情况。
病理生理与液体治疗的基础
初始复苏 1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症,推荐立即开始治疗与复苏(BPS) 。 2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏, 需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液。 3.在完成初始液体复苏后, 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用(BPS) 。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断, 推荐进一步的血流动力 学评估(例如评价心功能 ) 以判断休克的类型(BPS) 。 5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。 6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者,推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg 。 7.乳酸升高是组织低灌注的标志, 对此类患者建议使用乳酸来指导复苏,使其恢复至正常水平。 注:最佳实践声明(BPS) 。
“黄金6 h”的目标 为了强调早期液体治疗的重要性,Rivers等提出了脓毒症早期液体治疗的“黄金6 h”概念。 (1)中心静脉压(CVP)8-12 mm Hg。 (2)MAP ≥ 65 mmHg。 (3)尿量 ≥ 0.5 mL/ (kg·h)。 (4)上腔静脉血氧饱和度(ScvO2 )>70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2 )>65%。 急诊专家共识,液体治疗的具体目标包括 : (1) 尽快恢复血管容积和容量的平衡 :
(2) 保证电解质平衡和内环境稳定。 (3) NEWS<4 或 qSOFA<2。 1 h集束治疗 2018年,SSC关于脓毒症液体治疗的最重要进展是将“6 h的集束治疗”进一步浓缩为“1 h集束治疗”,这一方案也被称作“SCC集束治疗措施(2018年更新)”。 “1 h集束治疗措施”是指在发现脓毒症后,在1 h内即迅速实施以下5项措施。 (1)监测血乳酸浓度,若>2 mmol/L,则应反复监测。 (2)给予抗生素前予抽血行血培养。 (3)予广谱抗生素。 (4)如有低血压或血乳酸浓度>4 mmol/L,则迅速静脉输注30 mL/kg体重的晶体液。 (5)在液体复苏期间或复苏后,如病人仍有低血压,应使用血管活性药物,将MAP维持在65 mmHg以上。 液体治疗 目的:
国际指南 (1)推荐进行补液试验,如果血流动力学指标持续改善,则可以继续输注液体(BPS)。 (2)对于脓毒症及脓毒性休克患者,在早期液体复苏及随后的血容量扩充时,推荐选择晶体液。 (3)对于脓毒症或脓毒性休克患者,建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。 (4)在早期复苏及随后的血容量扩充阶段,当需要大量的晶体液时,建议可以加用白蛋白。 (5)对于脓毒症或脓毒性休克患者,不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充。 (6)对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏,建议使用晶体液而非明胶 。 也称液体冲击试验,即在 30 min 内静脉输注 500-1000 mL 晶体液或300-500 mL胶体液。观察血压与尿量的反应以及有无液体过负荷的反应。 晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议,但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选;
在晶体液使用中,应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。 3.0时代,液体品种的选择更为肯定
3个品种对比 临床用于静脉输入的液体主要有三类 :晶体、胶体和血液制品。
晶体液 晶体液是一种离子决定液体张力的溶液,能自由通过毛细管壁渗透。
1)生理盐水(NS)。
(2)复方氯化钠溶液(林格液)。
(3)乳酸林格液(LRS)。
乳酸林格液虽然在离子浓度及缓冲作用上更加接近细胞外液, 但在脓毒症的救治过程中使用应当注意以下问题。
(4)醋酸林格液( ARS)。
胶体液 (1)天然胶体。
(2)人工胶体。
(3)血液制品。
参考文献: 1.2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南.中华急诊医学杂志.2017年3月第26卷第3期 2.脓毒症液体治疗急诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018 年 1 月第 27卷第1 期 3.脓毒症液体治疗争论与进展.中国实用外科杂志 2020年 1 月 第 40 卷 第 1 期 4.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018).感染、炎症、修复.2019 年3月第20卷第1 期 老笨 晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议,但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选。 文/图:啰嗦 类型:学习笔记 |
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