|
今天的衡道病理文汇，是由首都医科大学的随遇而安老师带来的起自于畸胎瘤的卵巢类癌，和小衡一起读读吧。 欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。 卵巢原发神经内分泌肿瘤比较罕见，要诊断卵巢原发神经内分泌肿瘤，首先需要排除他处神经内分泌肿瘤转移至卵巢。原发卵巢神经内分泌肿瘤以类癌多见，多数卵巢类癌有单胚层畸胎瘤的病变背景，也可见于成熟型实性畸胎瘤、黏液性囊性肿瘤或 Brenner 肿瘤。现介绍一例起自于畸胎瘤的卵巢原发类癌。 女性患者，45 岁， 20 天前因便秘行「直肠前突术」前CT检查发现盆腔左侧占位，大小约 9.6 x 6.3 cm，其内可见脂肪、囊性及软组织密度。复查B超发现左侧附件区实性为主的囊实性占位 8.9 x 8.3 x 5.7 cm，边界清，形态规则。平素月经规律，便秘症状较重，除此以外无其他不适症状。 送检物为左侧附件，其中卵巢囊实性，直径 10 cm，界清，略破碎，囊壁内含多量油脂，未见毛发及头结。实性部分切面灰白灰黄，质中。 纤维组织内见弥漫分布的深染小圆细胞，细胞排列成实性巢状或条索缎带样。细胞大小均匀，卵圆，细胞间界限不甚清楚；胞浆丰富偏嗜酸；细胞核膜清晰，卵圆-多角形，染色质较均匀，呈椒盐样，未见核分裂相。部分区域瘤细胞排列成腺样、假菊形团样，个别腺腔内含较多粉染物。灶性区域见被覆柱状上皮及粘液上皮的腺管结构，腺腔内无或有少量蓝染粘液样物（图 1 -图 8）。 图 2：片状、实性区瘤细胞相对均匀，染色质深染，没有明确核分裂象 图 5：腺样排列之瘤细胞，腺腔均匀，内有或无粉染分泌样物 图 7：可见黏液柱状上皮构成之腺体，散在于其他成分内，背景间质内可有黏液 图 8：柱状、黏液柱状细胞排列成腺体结构，核位于基底，没有明确异型性，腺腔内有少许黏液 瘤细胞 CK（+），Vimentin（+），CgA（部分+），CD56（+），Syn（+），EMA（-），Inhibin（-），Calretinin（-），CEA（-），Actin（-），ER（-），PR（-），CD99（-），WT-1（-），CK7（-），TTF-1（-），S-100（-），Desmin（-），CD34（-），Ki-67（增殖指数 ＜ 2%）（图 9 -图 16）。 图 10：IHC，Vimentin 染色示瘤细胞阳性 图 13：IHC，CgA 染色示散在瘤细胞强阳性表达 图 16：IHC，Ki-67 染色示瘤细胞增殖指数 <2% EVG、EVG+HE 显示瘤细胞未累及卵巢被膜（图 17）。 结合形态、手术所见及免疫组化、特染，诊断为来源于畸胎瘤的卵巢类癌（神经内分泌肿瘤，G1 级）。 患者自手术至今 4 月余，便秘症状缓解，无其它不适。 发生于卵巢的神经内分泌肿瘤非常罕见，类癌多数有单胚层畸胎瘤的病变背景，偶见于成熟性实性畸胎瘤、黏液性囊性肿瘤或 Brenner 肿瘤。部分肿瘤细胞起源于畸胎瘤中接近胃肠道及呼吸道上皮 APUD 细胞的肿瘤性增生。而更多的是直接由畸胎瘤中原始神经外胚层细胞或有 APUD 细胞分化的原始神经内胚层细胞发生而来。另外，在 6% 的正常女性卵巢间质中存在神经内分泌细胞，可能与更为罕见的与畸胎瘤或黏液成分无关的原发性卵巢类癌有关。 发病患者年龄范围广，20-80 岁不等，但更多见于围绝经期或绝经期后。大多数患者表现为缓慢生长的卵巢肿物，偶见腹水。约 1/3 岛状类癌患者有术前类癌综合征的症状和体征。有些病例可伴发瓣膜病变，从而导致不良预后。而小梁状类癌患者没有类癌综合征，但有严重的慢性便秘。本例患者之前有较重便秘症状，根治手术后随访，症状较之前减轻。 肿瘤多为单侧发生，常呈囊实性（图 18）。囊性为主者囊壁内含数毫米至数厘米的微黄色结节，内含多量皮脂样物及毛发。实性结节状者，突向囊腔或是形成增厚的囊壁，切面实性，质硬，棕黄至黄色，可伴纤维化。 最常见的卵巢原发性类癌病理类型是岛状类癌（26-53%）（图 19 -图 20摘自妇科病理学图谱，第 2 版）。镜下可见散在的富于细胞的实性细胞巢，巢间由细胞丰富或稀疏的、可透明变的纤维性间质分隔，巢内可见筛状、腺泡或假菊形团结构，巢周边有栅栏状排列的柱状细胞。腺泡结构通常位于实性细胞巢边缘，有的腺泡内常可见到嗜酸性分泌物，或者发生砂砾体性钙化。瘤细胞大小均匀，卵圆、柱状、梭形或多角；胞质丰富嗜酸；核小，圆或卵圆，居中，核膜清晰，染色质不均匀，斑点或点彩状，几乎没有核分裂相。小梁状类癌少见（23-29%），瘤细胞单层或双层排列成细长的条索、波浪缎带样，或呈平行的小梁，由纤维性间质包绕。瘤细胞多呈柱状，卵圆形细胞核与排列走行长轴垂直，核内染色质细腻，偶见核分裂。上述两种排列方式常混合存在，故临床症状也有一定交叉。肿瘤细胞 Syn、CgA、CD56 染色大多阳性，而岛屿状类癌 5-HT（5-羟色胺）免疫染色阳性，小梁状类癌则有一种或多种神经激素肽阳性，如生长抑素、胰多肽、血管活性肠肽等。 甲状腺肿类癌（图 21 -图 22）较小梁状类癌更为常见，且同时含有小梁状类癌及典型甲状腺肿的成分，故当所取肿瘤区域仅见到小梁状类癌成分，应充分取材，以除外甲状腺肿类癌中甲状腺肿成分未被取到。本例取材充分，且 TTF-1 染色示瘤细胞、腺样排列细胞、腺腔粉染物均呈阴性，不是真正甲状腺肿成分。另外，黏液性类癌（图23）罕见，显示大量小腺体或腺泡，被覆柱状或立方上皮，腔内含有黏液，偶见间质粘液及印戒细胞。免疫组化表达一种或多种神经内分泌标记。 图 21：小梁状类癌（摘自女性生殖器官肿瘤WHO分类（2014 年第 4 版）） 图 22：甲状腺肿类癌，主要是小梁状结构，仅有少数甲状腺滤泡 图 23：IHC，CgA 染色示梁状类癌区域阳性着色（左侧），而甲状腺滤泡区域 TTF-1 染色阳性（右侧） 图 24：高分化黏液型类癌低倍（左侧）与高倍（右侧）（图 18 -图 20、图 22 -图 24 摘自妇科病理学图谱，第 2 版） 原发病变少见，尤其是在缺乏畸胎瘤病变基础时，更应注意与转移性类癌鉴别。由于原发及转移性神经内分泌肿瘤的形态学及免疫组化基本一致，鉴别只能从临床角度出发。转移性类癌一般有其他部位明确或可能类癌的病史，通常是肠道、肺部；卵巢多双侧受累，卵巢内多结节状病变，且有卵巢外其他部位的转移灶；镜下形态常为岛屿状类癌。本次呈现病例，结合患者其他临床检查，已排除其他部位类癌转移至卵巢的可能。 该肿瘤可形成滤泡样结构或呈现交织成网的小梁状，但多有特征性的 Call-Exner 小体形成，瘤细胞胞质稀少、细胞核排列杂乱、成角，淡染，有核沟，免疫组化染色常显示 Inhibin、Calretinin、WT-1 阳性，而 CgA 阴性。 瘤细胞似移行细胞，缺乏嗜银颗粒，有核沟。免疫组化染色显示 p63 及 GATA-3 阳性，而 WT-1 总是阴性。 D：Sertoli-Leydig 细胞瘤（SLCT） 需要与小梁状类癌相鉴别，SLCT 性索细胞构成之小梁短、不规则，瘤细胞质缺乏嗜银颗粒，对神经激素肽无免疫反应，且 CK、Vimentin、Calretinin、Inhibin 多呈现阳性表达。 岛屿状、小梁状、甲状腺肿性类癌通常临床预后良好，肿瘤生长缓慢且少有复发及转移，但有少数病例表现为恶性进展性病变，伴有广泛腹膜转移、肝脏及腹部淋巴结转移等，可视作一种具有低度恶性潜能的疾病。而黏液性类癌往往有较强的侵袭性，被认为是恶性病变，尤其是伴有细胞不典型性时。有研究显示，E-cadherin/β-catenin 的表达可作为肺部非典型类癌是否会淋巴结转移的独立预测因子，是否同样适用于卵巢类癌，有待进一步研究。没有并发症的患者，可采取双侧输卵管、卵巢及子宫切除术；对需要保留剩余功能的年轻患者，可以单侧输卵管、卵巢切除。因有一定的恶性度，对所有患者都应进行密切随访。如果发现卵巢外转移，可切除转移灶，并辅助化疗。相关并发症，如类癌综合征，常在肿瘤切除后缓解；而三尖瓣关闭不全及由此引发的右心衰，即便没有肿瘤复发，也可能会继续进展，应注意对症治疗。 主要参考书目、文献： 1. 病理医师使用组织学（第 4 版，薛德彬等主译） 2. 妇科病理学图谱（第 2 版，回允中主译） 3. 女性生殖道病理学（第 6 版，薛德彬主译） 4. 女性生殖器官肿瘤 WHO 分类（2014 年第 4 版，薛德彬主译） 5. Hedvegi D, Cibils LA, Sorensen K, et al. Ultrastructural and histochemical observations of neuroendocrine granules in nonneoplastic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1982;143:590-594. 6. Chun, y.k., 2015. Neuroendocrine tumors of the female reproductive tract: a literature review. J. Pathol. Transl. Med. 49,450-461. 7. Kanayama S, Yamada Y, Tanase Y, et al. A case of early-stage ovarian carcinoid tumor metastasized to the liver. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:961087. 8. Pelosi, G., Scarpa,G.,Veronesi,G., Spaggiari,L., Pasini,F.,Maisonneuve,p., Iannucci,A., Arrigoni,G.,2005. Alteration of the E-cadherin/β-catenin cell adhesion system is common in pulmonary neuroendocrine tumors and is an independent predictor of lymph node metastasis in atypical carcinoids. Cancer 103,1154-1164. 9. Kim HS, Yoon G, Jang HI, Song SY, Kim BG. Primary ovarian carcinoid tumor showing unusual histology and nuclear accumulation of β-catenin. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(5):5749-52. Published 2015 May 1. 10. Shin HW, Kim H, Yoon HJ, et al. Ovarian tumor-associated carcinoid heart disease presenting as severe tricuspid regurgitation. J Cardiovasc Ultrasound. 2011;19(1):45-9.
|
