在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中,我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师,带来了「妇科病理体系化课程」。 为了大家可以更好地学习消化,我们不仅有直播课程回放,还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第一讲:《2019USCAP妇科病理热点介绍及新版WHO妇科肿瘤命名的一些更新》。 一、子宫篇
大体:肿瘤位于子宫内膜,灰白、质软,凸向阴道,呈浸润生长。
镜下:左图上方为正常子宫内膜腺体,右下方为肿瘤组织,呈巢团状分布;右图显示背景间质疏松,伴出血。 左1、左2图显示原始神经管样结构,最右图显示梭形的原始间充质细胞。 可能的诊断: 1、癌肉瘤; 2、尤文肉瘤; 3、子宫内膜样癌伴梭形细胞分化; 4、苗勒氏管腺肉瘤; 5、其他。
A:PAX-8(+);B:WT-1(+);C:Desmin(+)。 DICER1基因突变。
肾母细胞瘤是一种罕见肿瘤,通常发生于肾脏,肾外器官更加罕见,肾外可发生于女性生殖道、腹膜后等部位; 肾母细胞瘤好发于儿童肾脏,大体为灰白、质软、实性、分叶状生长肿物; 肿瘤包含上皮、间质和胚芽组织三种恶性成分; 免疫组化:WT-1(上皮及胚芽成分+)、CK(上皮成分+)、P53(出现间变时过表达); 子宫肾母细胞瘤发病年龄从11岁至77岁,中位年龄19岁,平均年龄29岁;子宫体比子宫颈好发;肿瘤大小从2.2cm至13cm不等,中位大小10cm,平均大小8.8cm; 子宫肾母细胞瘤鉴别诊断: ①子宫癌肉瘤:患者发病年龄较大,具有上皮、间叶两种分化成分,免疫组化WT-1通常阴性,P53突变型表达。最新观点认为它可能是子宫内膜癌的一种变异型,而不是混合性上皮-间质肿瘤; ②子宫内膜样癌伴梭形细胞分化:梭形细胞成分一般与典型的腺样成分密切交织在一起,免疫组化显示梭形细胞及腺样细胞弥漫表达广谱CK; ③尤文肉瘤:细胞遗传学上,超过百分之90%的病例具EWSR1与FLI1基因融合,少数病例具EWSR1与ERG基因融合; ④苗勒氏管腺肉瘤:大体相似,镜下形态不支持; 子宫肾母细胞瘤来源:因为子宫是由接近后肾囊胚的副中肾管(米勒氏管)融合而成,因此肿瘤可能起源于肾源性胚胎残余。
肿瘤浸润性生长,管样结构中见嗜酸性分泌物,右图蓝色箭头指示肿瘤细胞可见核内假包涵体。 A:CD10(腔缘+);B:Calretinin(部分+);C:PAX8(+);D:ER(-);E:TTF1(+);F:GATA3(+)。 关于中肾管和副中肾管:男性及女性胚胎发育4-5周的泌尿生殖嵴由中肾管及副中肾管组成,随着胚胎发育,最终女性的中肾管退化,副中肾管则发育为生殖管道(阴道、子宫和输卵管),而男性的副中肾管退化,中肾管则发育为生殖管道(附睾、精囊性和输精管); 中肾管残余:多见于宫颈侧壁深处,也可发生于子宫体的壁内、阴道、卵巢门部、输卵管系膜等处; 中肾癌:常伴有中肾增生/残余,多见于宫颈。也被报道在子宫体,通常位于肌层深处,有时不涉及子宫内膜; 中肾样腺癌是子宫内膜癌的少见亚型,与中肾癌具有相同的形态学、免疫表型和分子特征: ①组织学类型:管状、腺状、纺锤状、实性和乳头状,偶见小管中嗜酸性胶体样分泌物; ②免疫组化:表达GATA-3、TTF-1、CD10、Calretinin; ③分子遗传学:中肾样腺癌和中肾癌都具有KRAS突变、微卫星稳定性和1q染色体频繁扩增的特征; ④临床预后:中肾样腺癌生物学行为更具侵袭性,预后不良。
先前的报道称之为「子宫恶性横纹肌瘤」,好发于年轻人,侵袭性病程; 发生于子宫体,可累及卵巢及远处部位; 与高钙血症型小细胞癌(大细胞变异型)具有相似的形态学、免疫组化和分子遗传学特征; 肿瘤具有低分化、横纹肌样细胞、坏死特征; IHC:SMARCA4肿瘤细胞核阴性,阳性对照细胞(内皮细胞和间质细胞)核表达阳性; 鉴别诊断:未分化癌、去分化癌、卵巢高钙血症型小细胞癌、高级别子宫内膜间质肉瘤等。
侵袭性强,免疫组化:ER(-)、MUC-6(+)、p53(突变型表达)、PAX-8(强+)。
二、宫颈篇
几乎所有宫颈鳞状细胞及85%的宫颈腺癌与HPV感染相关,剩下15%的宫颈腺癌与HPV感染无关。 宫颈腺癌分型: IECC分型: 1、HPV相关宫颈腺癌: ①普通型腺癌; ②腺鳞癌; ③产生黏液的复层上皮浸润性癌。 2、HPV无关宫颈腺癌: ①胃型腺癌: 最常见的HPV无关宫颈腺癌; 临床症状:阴道水样排液; 影像学:多囊性; 细胞学检查:常阴性; HE镜下:细胞异型性小,细胞浆可透明/泡沫样/嗜酸性,胞浆丰富,细胞界限清晰; 免疫组化:P16阴性或局灶阳性,MUC-6阳性; 可伴有Peutz-Jeghers综合征; 细胞遗传学:二代测序发现肿瘤出现TP53、CDKN2A、ERBB2/ERBB3、STK11、KRAS、BRAF等基因突变; ②中肾癌: 前驱病变:中肾管残余、中肾管增生; 管腔中具嗜酸性分泌物的小管样结构、乳头样结构; 免疫组化:ER(-)、PR(-)、HNF1-β(+)、PAX-8(+)、GATA-3(+)、TTF-1(-)、CD10(+/-)、Calretinin(+/-)、Napsin-A(-); 细胞遗传学:KRAS、NRAS基因突变; ③透明细胞癌; ④子宫内膜样癌; ⑤浆液性癌:新版女性生殖道WHO将该分类删除; HPV无关的宫颈腺癌较HPV相关的宫颈腺癌更具侵袭性,预后更差。 Silva分型: 以组织学形态学为分类基础,以浸润方式代替浸润深度,较准确预测淋巴结风险,只适用于评价HPV相关宫颈浸润性腺癌; 1、Pattern A:无间质反应,无单个细胞浸润,无淋巴管侵犯,无实性生长,浸润深度对预后并无影响; 2、Pattern B:在Pattern A基础上小灶浸润,无实性生长区域,有/无脉管侵犯; 3、Pattern C:弥漫的间质浸润。
引自张雅娴老师:在新版第5版女性生殖道WHO中,对于宫颈癌及其前驱病变的HPV状态进行描述,更准确评价HPV检测和HPV疫苗接种对宫颈癌的作用。在新分类中讲宫颈浸润性腺癌与原位腺癌分为HPV相关和HPV无关两类。删除了浆液性癌和NOS两个分类。 三、外阴篇
1、HPV相关型: ①低级别鳞状上皮内病变; ②高级别鳞状上皮内病变。 2、HPV无关型: 引自张雅娴老师:建议将HPV相关与HPV无关的鳞状细胞癌记录在报告中。年轻患者诊断的脂溢性角化病通常是尖锐湿疣。 四、卵巢篇
以上内容参考2019USCAP会议、2019张雅娴老师郑州会议及相关文献。
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