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妇科医案 月经病 庞某，女，28岁，1994年11月1日。 经期腰酸痛，少腹坠胀，乳房胀痛，急躁易怒，月经15岁初潮，末次月经10月8日。此冲任不足，肝失疏泄。治宜养血疏肝，和营调经而兼顾肾。 [插图] 注：腰痛、少腹胀、急躁易怒为痛经之症，血少肝郁是其本。全方以逍遥散养血疏肝（当归、白芍、柴胡、炒白术、茯苓），加制香附加强疏肝作用；赤芍、丹皮清热凉血，调经止痛；杜仲、怀牛膝补肾，止腰痛；茺蔚子清肝化瘀；清半夏降阳明气血有助于降肝火，盖怒则血郁于上，气血降则怒气消。方中清半夏的配伍特点源自温经汤，也是本方的配伍特点。 马某，女，39岁，1995年2月9日。 痛经，查有子宫内膜异位，建议手术切除子宫。患者先行中医调治，脉细，舌暗红，苔白滑，末次月经1月14日。 [插图] 注：痛经责之内膜异位。方中以党参、炒白术、茯苓、当归、炒白芍益气养血，桃仁、红花、益母草、丹皮、川芎活血化瘀，结合制香附、元胡疏肝理气止痛，枳实导气下行。其中当归、炒白芍、川芎养血活血，为治疗女子腹痛的名方当归芍药散的主药。 古某，女，17岁，1995年2月17日。 月经不调，或痛经，或淋沥不尽。 [插图] 二诊（2月28日），经行淋沥不尽。 [插图] 三诊（3月21日），症状改善，月经量减。继续前法出入。 [插图] 四诊（5月26日），月经淋沥已止，继续调理。 [插图] 五诊（8月18日），经未至，有时疼痛，口疮，便干。 [插图] 注：患者因痛经、崩漏就诊。痛经有气滞血瘀，不通而痛和气血不足、肾元不足、冲任亏虚等不荣而痛的不同。痛经既有实证，也有虚证，临床辨证要正确，否则有虚虚实实之弊。该患者痛经与崩漏并见，提示是虚证疼痛。治疗以补气血，补肾元，收敛止血为主。此外，调经有周期性，经前、经中和经后调治不同，平时结合疏肝、活血之品调理。 李某，女，24岁，1995年9月26日。 末次月经9月2日，痛经，面多痤疮，舌嫩苔白滑，不厚，脉弦缓，右尺沉。 [插图] 注：痛经，面多痤疮，痤疮于经前更加明显，责之阴血不足，肝郁气滞，瘀血内阻，治疗以滋补阴血，疏肝理气，活血化瘀为主。方中白芍、当归养阴血以柔肝体，柴胡、制香附、元胡疏肝理气止痛，茺蔚子清肝热，丹皮、赤芍凉血化瘀，桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀，清半夏降阳明气血，怀牛膝、仙灵脾补益肝肾，怀牛膝又能引瘀血下行。待经调血畅，痛经和痤疮自然消失。 严某，女，22岁，1995年10月6日。 脉弦滑，寸小，舌苔厚腻欠津，尖红，鼻塞，痛经，面色萎黄。当养血调经。 [插图] 注：脉弦为痛经的反应，脉滑为痰湿之征，寸（左寸）主心，寸小为心血不足之象；舌苔厚腻乃痰湿内阻，舌尖红为心火上炎；面色萎黄乃血亏不能养颜。故本案病机为阴血不足，心火上炎，痰湿内阻，肺气失宣。治疗宜养血调经，结合通鼻窍、润肠通便之品。方中生地、赤白芍、当归养血活血，柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，桔梗、炒枳壳宣畅气机，理气宽胸，炒枣仁养心安神，焦山栀清热，桔梗和辛夷宣肺通窍，火麻仁润肠通便。诸药配伍，养血调经为先，兼顾他症。 李某，女，42岁，1995年11月7日。 月经淋沥，从9月至今，脉细，尺弱，舌淡苔白而干。 [插图]注：月经淋沥原因多端，但患者舌淡、脉细尺弱提示气虚血少，肾气不足，故治疗宜益气养血，补肾固摄，止血调经。方中以生黄芪、党参、炒白术、当归、炒白芍补益气血，杜仲炭、生熟地、菟丝子补肾，杜仲炭、艾叶炭、地榆炭收敛止血，陈皮、砂仁理气和中，制香附疏肝理气。诸药合用，补气为主，补气以摄血，同时，补中有涩，收敛以止血。 采某，女，47岁，1996年2月15日。 舌淡而暗，苔薄而润，月经淋沥不绝。 [插图] 注：月经淋沥乃血不循经的表现。此患者病程较长，月经淋沥不绝，日久气血俱损，气虚不能摄血，血少阴亏易生火而血动不安。处方用党参、炒白术、炙黄芪、当归、炒白芍气血双补，补充亏虚之气血，方中用炙黄芪而不用生黄芪，盖炙黄芪守而不走，而生黄芪宜帅血活血；阿胶补血止血，仙鹤草凉血止血，杜仲炭、艾叶炭性温而收敛止血，这四味药虽然收敛，但敛而不凉，配合陈皮、制香附理气，防止因止血而留下新瘀；方中配伍的点睛之处就是用大剂量熟地黄，味厚质重，直入下焦肾元，填精益髓补血，阴能制动，阴血足，而火降血静，月经趋于正常；生姜调和诸药。 金某，女，23岁，1996年6月14日。 月经淋沥不尽已4年，末次月经6月2日至8日，舌红少苔而干，脉细弦。此肝肾久亏。 [插图] 注：月经淋沥，初期伤及气血，日久必损肝肾。患者舌红少苔而干，脉细弦均佐证肝肾阴血损伤，故治疗予补血同时，兼顾补益肝肾之阴。方中炒白芍、当归、生地、北沙参、阿胶滋阴养血，阿胶同时兼能止血；熟地、枸杞子、天麦冬、五味子、女贞子、旱莲草补益肝肾，旱莲草又有止血之功；炙黄芪补气；制香附理气疏肝；生龙牡重镇安神。本案辨证要点是舌红少苔而干，治疗特点是以补益肝肾为主。 王某，女，41岁，1995年5月26日。 月经淋沥，查有子宫腺肌病，今又经行10余日而右少腹痛连腰，面色萎黄，脉细弦，舌胖色不鲜，苔白。 [插图] 注：子宫腺肌病以月经淋沥、行经疼痛为特点，结合患者面色萎黄及舌脉，辨证当属脾虚血少肝郁，治疗以炙黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气，当归、炒白芍养血柔肝，柴胡、川楝子、元胡疏肝理气止痛，桑寄生补益肝肾，煅瓦楞子制酸止胃痛，陈皮理气化痰。由方中煅瓦楞子的使用可以推测出患者还应有胃痛不适。 薛某，女，28岁，1995年2月10日。 去年4月始痛经，其后三月一潮，末次月经距今又已3月余，脉细，舌嫩，苔前无。当养血调经。 [插图] 二诊（2月17日），月经不潮。 [插图] 注：患者痛经、月经后延，责之血虚，冲任不足，血海不能按时充盈，兼有瘀血；脉细、舌苔前无为阴血不足，舌嫩提示气虚。故治疗宜补益气血、冲任，活血化瘀。方中生黄芪、白芍、当归、生地补益气血；因冲任隶属肝肾，故用怀牛膝、生艾叶、仙灵脾补益肝肾，并兼温通；丹皮凉血，防止仙灵脾补肾引动相火；制香附疏肝理气；桃仁、红花、川芎活血化瘀；陈皮理气化痰。二诊在首诊基础上出入。 马某，女，19岁，1994年11月9日。 正值月经经期，量多。 [插图] 注：未婚女性月经量多，治疗宜益气养血，补肾固摄。方中党参、炒白术、茯苓、当归、生地、炒白芍补益气血，炒杜仲、川断补肾，炒杜仲尚能收敛止血，制香附、元胡疏肝理气止痛，炒枣仁养心安神，陈皮理气化痰。全方以补气养血为主，兼顾补肾固摄止血。 张某，女，30岁，1995年12月1日。 月经前期，脘痛腰酸，胁胀，舌胖，苔白，舌尖无苔，脉细弦。 [插图] 注：月经不调者以调经为要。患者有脘痛，舌胖，苔白，舌尖无苔，说明脾胃亏虚，运化失司；胁胀，脉细弦乃肝气不舒；腰酸为肾亏。故予党参、炒白术、茯苓健脾益气，当归、炒白芍养血，气血是月经之本，气血恢复正常是月经正常的前提；清半夏、炒枳壳理气化痰，降逆和胃；柴胡、制香附、川楝子疏肝理气止痛，煅瓦楞子制酸止痛；桑寄生补肾强腰；生姜调和诸药。 陈某，女，24岁，1996年1月12日。 月经病已10年，量多有块，经前烦躁，平素腰酸，舌质紫暗，水滑苔，脉弦细。 [插图] 注：月经不调已经10年，病程很长，且平素月经量多，必然气血损伤；月经有血块系瘀血；经前烦躁为气郁化火；平素腰酸为肾虚。所以，本案病机为气血两亏，气滞血瘀而肾虚。其舌脉亦验证了病机。方中生黄芪、炒白术、茯苓补气；当归、白芍养血；柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，其中川楝子还清肝热；赤芍凉血化瘀，桃仁、红花破血逐瘀；桑寄生、仙灵脾补肾强腰；舌苔滑，说明有痰湿内停，故方中用清半夏、陈皮燥湿化痰理气。本方药证相合。 黎某，女，36岁，1994年11月4日。 人流后月经不调，腰背酸痛。 [插图] 注：人流手术必损伤气血、肝肾，或有气滞，或有瘀血留于体内。该患者基本符合上述病机，故治疗以炒白术、茯苓、炒白芍、当归、生地补益气血，以怀牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，结合柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，陈皮理气化痰，枣仁养心安神。处方用药平和，目的是恢复气血和肝肾功能，使月经恢复正常。 刘某，女，32岁，1994年11月22日。 月经不调，量多，舌胖色暗，苔薄滑，脉细弦。 [插图] 注：患者月经量多，月经不调，治以补益气血、肝肾兼疏肝理气。方中重在补气益血，如生黄芪、炒白术、茯苓补气，生熟地、当归、白芍滋阴养血；同时补肾而固摄，如熟地、杜仲、川断、仙灵脾，熟地味厚性静，有制阳止血之功；因舌暗苔滑及脉弦，佐赤芍、红花活血，当归养血又活血，制香附疏肝理气，陈皮理气化痰。 周某，女，28岁，1994年11月4日。 末次月经10月14日，曾经人流一次，手颤，每至冬天手脚发凉，查有乳腺瘤。治以和血疏肝，益气健脾。 [插图] 注：手脚发凉、手颤，盖气血不荣四肢。气血不足可能因先天禀赋不足，或者后天失调，比如人流术可损伤气血。该患者有人流史，其气血不足可能与之有关。乳腺瘤乃肝郁气滞血瘀所致。故方中以党参、炒白术、茯苓、当归、白芍益气养血，柴胡、川楝子、炒枳壳、制香附疏肝理气，赤芍、路路通活血化瘀，桑寄生补益肝肾，生姜调和诸药。 李某，女，36岁，1995年5月26日。 月经不调，淋沥难已，经治血止，今已3个月未至，舌嫩，苔少，质润，脉细。先拟健脾利水。 [插图] 注：月经不调，或应至不至，或至则淋沥不尽。脉细为血少，舌嫩为气虚，苔少为阴血不足，润表明有水停，故治疗以健脾利水为主。方用《金匮》防己黄芪汤健脾利水，加茯苓加强健脾作用，当归、生地、白芍养血，赤芍活血化瘀，怀牛膝、仙灵脾、桑寄生补肾强腰膝，陈皮理气化痰，枣仁养心安神。 李某，女，33岁，1995年5月26日。 素有月经行而不畅，色暗量少，常前期，腰痛。治当和血调经以强腰。 [插图] 注：此患者为月经不调。患者行经不畅、色暗量少系瘀血内阻无疑。月经常提前，致行经次频，日久必损气血，所以予益气养血，活血调经。 李某，女，29岁，1995年6月2日。 两次人流，以致月经趋前，经行量少，腰酸少力，末次月经5月15日，脉细弦，舌苔薄白。 [插图] 注：两次人流术损伤肾元，导致月经提前，经行量少，腰酸少力，故治疗以补肾为要，兼以健脾，以后天养先天。方中生熟地、枸杞子、怀牛膝、制狗脊、杜仲补肾强腰膝，党参、炒白术、茯苓、白芍、当归健脾益气养血，丹参养血活血，制香附疏肝理气。若气血充，脾肾健，肝气调达，自然月经正常。 艾某，女，27日，1995年6月2日。 月经未行，少腹时痛，脉弦细，苔薄白。注：月经未行，少腹时痛，提示患者患有痛经。疼痛临床有不通则痛和不荣则痛两种。《素问·举痛论》云：“寒邪入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·至真要大论》中将疼痛归属于心，而心主火，示意疼痛多与火有关。综上所述，痛证与寒热虚实均有关，临床当辨证论治。先生认为，女子痛经以虚寒为多。患者腹痛时作时止，结合舌脉，辨证以虚为多，又部位在少腹，为肝经所过，所以，本案病机为脾肾气血不足，肝郁气滞血瘀。方中生黄芪、白芍、生地、当归补益气血，怀牛膝补益肝肾，制香附、川楝子疏肝理气，赤芍、红花、桃仁、丹参、生茜草活血化瘀，茺蔚子化瘀调经，炒枳壳理气消胀。 王某，女，27岁，1995年6月2日。 经行第5日，至今未尽，小腹右侧痛，舌苔薄白，脉弦细。 [插图] [插图] 二诊（8月11日），经迟。 [插图] 注：首诊系月经淋沥不净伴痛经，以白芍、当归养血，赤芍活血化瘀，柴胡、制香附、川楝子、元胡疏肝理气止痛，炒白术、茯苓、炙黄芪健脾益气，诸药养血疏肝健脾取逍遥散组方之意，更合炒杜仲、怀牛膝补肾，化橘红理气化痰。二诊针对月经后延、应至不至而设，在首诊基础上加用生茜草。生茜草味苦、性寒，归心、肝经，功能凉血止血，活血通经，善治血瘀经闭，经行腹痛。综合两诊，该患者因气血不足，肝郁血瘀致月经后延，至而不净，痛经，治疗宜调气血及肝脾肾。 赵某，女，39岁，1996年3月26日。 子宫肌瘤，卵巢囊肿，现心悸，寐差，月经逾常量，不易净，脉细弦不匀。 [插图] 注：子宫肌瘤可影响月经，肌瘤大或者多者可导致月经量多，淋沥不尽。如果月经过多，可以考虑手术治疗。卵巢囊肿应定期复查。先生治疗本案以针对症状为主，予健脾益气加强脾气的固摄作用；出血多则血虚，故宜补血；血少不能养心，则心烦失眠，故方中加用养心安神之品；仙灵脾、桑寄生补肾有补肾暖宫之意。 刘某，女，37岁，1995年6月9日。 月经后期且量多，经诊刮后量更多，近行15日方止，面多褐斑，脉细弦，舌暗苔腻。此气阴虚而瘀之故。 [插图] [插图] 注：月经不调，见月经后期、量多，治以益气养阴血，活血化瘀为主。诊刮既是西医对于月经量多的诊断，又是一种治疗手段。临床上多数患者的月经量多与子宫内膜过于肥厚有关，将肥厚的内膜刮落后，月经应该停止，该患者诊刮后月经仍出血不止，结合面多褐斑，乃阳明脉衰之故。阳明应多气多血，今气血不足，不荣头面则面多褐斑；气阴血俱亏，不能摄血而出血不止；舌暗说明有瘀血，苔腻为有痰湿。药用生黄芪、党参、麦冬、五味子、当归、枣仁、生地益气滋阴养血，丹参养血活血宁心，桑寄生、杜仲补肾，制香附疏肝理气，陈皮理气化痰，天麻清肝息风。 张某，女，29岁，1995年6月9日。 月经不调，大便不爽，脉弦而细数，舌苔薄腻。此肝脾两病。 [插图] 二诊（7月11日），继调月经。 [插图] 注：月经不调，大便不爽，责之肝脾同病，予党参、炒白术、茯苓健脾益气，陈皮、广木香理气化痰和胃，柴胡、川楝子疏肝，赤白芍、当归养血活血，桑寄生、怀牛膝补肾，焦神曲消食。 高某，女，42岁，1995年6月9日。 素月经行辄10余日，近又20余日未已，用西药不效，舌苔薄少津，脉弦而重按少力。 [插图] [插图] 注：月经不调，淋沥不尽，此脾虚不能摄血之故。故用炙黄芪、党参、炒白术健脾益气，加强摄血之力；生地、当归、阿胶养血，补益既伤之血，阿胶又能止血；杜仲炭、地榆炭收敛止血，黄芩清热止血；制香附疏肝理气；桑寄生补肾强腰。诸药合用，有调经止血之功。 郑某，女，27岁，1994年11月25日。 颜面痤疮，月经不调，白带多，大便不正。 [插图] 二诊（1995年1月20日），月经至而少。 [插图] 注：女子颜面痤疮常与月经不调、带下或肠胃蕴热有关，该患者患有痤疮的同时既有月经不调、白带量多又有大便不正，故治疗应把握气血和肝脾胃三脏的关系，治宜益气养血、疏肝和胃、健脾祛湿。先生以党参、生地、当归、白芍、炒白术、茯苓补益气血，桃仁、赤芍活血化瘀，枳实下气导滞，生苡仁、椿根皮清热利湿，制香附疏肝理气，陈皮理气化痰。二诊时月经至，量少，仍在首方基础上出入，调肝脾胃，调理月经。 李某，女，24岁，1994年12月9日。 今年2月19日人流术后月事不调，末次月经量少，腿痛。共人流3次。 [插图] 注：多次人工流产，必伤气血冲任，必伤肾气，而血少不能充盈血海则月经不调而量少，不荣四肢而腿痛。故治疗宜补益气血，调理冲任，补益肾气。方中炙黄芪、炒白术、当归、茯苓、炒白芍、党参补益气血，生熟地、杜仲、菟丝子补益肝肾与冲任并强筋壮骨，广木香理气，枣仁、远志宁心安神，生姜调和诸药。 李某，女，21岁，北京市人，未婚，1995年10月10日。 月经不调，3个月未至，面色少华，腰酸，舌红无苔而干，脉细弦。此气血不足，冲任失充。治宜补益气血，调理冲任。 [插图] 二诊（10月17日），10月14日月经行，色黑，腹痛甚。 [插图] 三诊（10月24日），精神好，无不适，继续补益肝肾气血。 [插图] 四诊（10月31日），精神好，腰酸减。 [插图] 五诊（11月7日），月经将行，调经为要。 [插图] 注：月经病是中青年女性的常见病。该患者月经三月未至，西医诊断为月经稀发，中医称月经后期。停经女性如是已婚者要先排除怀孕，还要排除颅内病变，如停经泌乳者要首先考虑除外垂体瘤。该患者排除了以上的可能。本案中医辨证属气血不足，冲任失养，所以，通过补益气血、调理冲任治疗，4剂药后月经即至，又调理一个月，月经也按期而至，且量色正常。 王某，女，26岁，1995年1月13日。 脉弦细，舌淡红而嫩，苔薄白，尖有瘀点，经前趋，经前烦躁，腰酸，小腹酸楚，畏凉，带下量多。 [插图] 注：脉细乃气血不足，脉体不充，脉弦谓寒证、痛证、瘀血；舌有瘀点为瘀血，舌淡红而嫩乃气虚。丹溪云：“气有余便为火。”那么“气不足则为寒”，故气虚不能固摄则带下量多，清稀无味；患者畏凉故从寒证；腰酸、小腹酸楚乃肾虚有寒。故治疗用生黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气，当归、白芍养血，赤芍活血化瘀，桑寄生、杜仲、仙灵脾补肾，偏补肾阳，制香附疏肝理气，陈皮理气化痰，生姜调和诸药。 李某，女，36岁，1994年12月30日。 月经不调，后期，且量少，少腹不舒，脉弦细涩，舌胖嫩。 [插图] 注：月经后期、量少，责之血海不充，责之肝失疏泄，责之气虚不能行血，故以逍遥散养血疏肝，健脾益气，加赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀；茺蔚子活血利水调经；怀牛膝补益肝肾，引瘀血下行；患者舌胖嫩乃气虚痰湿之象，以清半夏和胃燥湿化痰。方简有效。 秦某，女，40岁，1995年1月17日。 子宫内膜异位症，高血压病，月经常提前，末次月经1月6日，少腹有硬块，心悸，头晕，舌红，少苔，脉弦细。 [插图]注：心悸、头晕、月经提前、舌红、少苔、脉弦细皆归为阴虚血少。血不养心则心悸，血不荣脑则头晕，血虚则月经提前。少腹有硬块为气滞有瘀血。治疗应标本兼顾，滋养阴血兼理气活血。方中生脉散滋阴，当归、白芍、丹参、生地滋养阴血，炒枳壳理气，制香附疏肝，元胡疏肝止痛，桃仁、红花活血化瘀，怀牛膝引瘀血下行。 杨某，女，13岁，1995年1月24日。 因服减肥药月经应潮而未潮。 [插图] 二诊（2月7日），月经仍未至。 [插图] 三诊（2月21日），月经不调，肥胖，面色黑，嘱查头颅CT或核磁、内分泌激素。 [插图] 注：因减肥致月经不调者临床较为常见。也有部分肥胖者，本身月经稀发而体毛多，很可能患有多囊卵巢综合征；而垂体病变也可引起月经不调，所以垂体疾病也要排除；所以，先生要求检查头颅CT或核磁或内分泌激素以做鉴别。这个医案充分体现了先生辨证不忘辨病、病证结合的诊治思路。从中医辨证论治而言，调经仍以补气，调肝脾肾为主，该患者也遵此调理，药后一周月经至。 陈某，女，32岁，1994年12月6日。 子宫肌瘤，月经量多，面浮气短，神疲，善悲哭，月经将行，脉细舌胖。 [插图] 二诊（12月30日），善悲哭已，13日月经至，5日净，量大有块。 [插图] 三诊（1995年2月21日），2月11日月经至，5日净，量较前少，块小，善悲哭已除，仍有身乏感觉。 [插图] 四诊（3月17日），舌淡苔薄滑，月经已行，面色萎黄，但较前润泽。 [插图] 五诊（5月5日），子宫肌瘤，月经量多，药后已止，现40多天一行。 [插图] 注：子宫肌瘤导致月经量多，必然损伤气血，造成气血俱亏。气血两亏不能上荣于面而面色萎黄或面部浮肿，气血不足而气短神疲，气血不养心神而心神失养，善悲哭。故治疗应当补益气血为主，兼顾补肾，盖月经与冲任有关，而冲任与肾密切相关。方中补益气血以八珍汤出入，而补肾先生喜用仙灵脾、桑寄生、熟地、炒杜仲、旱莲草、女贞子，其他宁心安神、疏肝理气之品等随症加减。 丰某，女，40岁，1994年10月18日。 经期趋于正常，素有少腹疼痛亦已经减轻，刻下月经将至，睡眠不佳，便稀，脾虚已有好转。继予疏肝健脾。 [插图] 注：这是复诊患者，素月经不正常，经调治后月经已经趋于正常。现月经又将至，虽有睡眠不佳、便稀症状，治疗仍以调经为主，方以逍遥散出入。逍遥散减茯苓，加炙黄芪、党参加强补气作用；加川楝子清热疏肝，制香附疏肝理气，加强柴胡疏肝作用；加红花活血化瘀而调经，炒杜仲补肾，陈皮理气化痰。此案也体现先生善用逍遥散调经。 李某，女，31岁，1995年6月15日。 经前易怒，常头晕，经期腹痛，腰酸，时带下，届经期，目下黑青，脉细弦而数，舌苔有瘀点，苔白腻。宜行气活血。 [插图] 注：患者患有经前期综合征、痛经，治疗予疏肝健脾益气，养血活血化痰。先生仍以逍遥散出入，用柴胡、制香附疏肝理气，白芍、当归养血，炒白术、茯苓健脾益气，桃仁、红花、赤芍活血化瘀，清半夏、化橘红、茯苓理气化痰，茺蔚子清肝热而活血调经，生姜调和诸药。 唐某，女，20岁，1995年4月14日。 月经数月未至，本血亏，误用桃仁、红花行经，并予注射黄体酮后出现量多，舌色淡，有齿痕，脉细濡。 二诊（6月9日），上药后1个月月经行，本月又将至。 [插图] 注：月经数月未至，舌淡有齿痕，脉细濡，乃血亏气少之象。本当补益气血，然用桃仁、红花破血逐瘀，使血行不止而徒伤气血；用黄体酮造人工周期，也是杀鸡取卵之意，不能解决根本问题。故本案治疗以补益气血为主，兼补肾，鼓动气血，有助月经来潮。方中地骨皮清热之性，防止补肾之品引动相火。 丰某，女，40岁，河北省石家庄人，已婚，1992年9月30日。 阴道出血迁延不止半月余，量多，色淡，右下腹疼痛，面萎黄，舌苔薄，脉细。既往有月经淋沥不尽病史。此为脾气虚不能摄血之崩漏。治宜健脾益气摄血。 [插图] 二诊（10月7日），药后血止。 [插图] 三诊（10月18日），症状好转，右下腹痛减轻，月经将行，失眠，大便稀。 [插图] 四诊（10月28日），月经未至，面色转佳。下方调理善后。 [插图] [插图] 注：妇女在非月经期间出现阴道大量出血或持续下血、淋沥不断者，称为崩漏。先生认为，本病的发病有虚实的不同。虚证多因气血亏虚，肝肾不足，冲任不固；实证多由瘀血内阻，经血不循常道而出，或血热迫血妄行所致。该患者阴道出血迁延不止半月余，属中医的崩漏，辨证乃脾气虚不能摄血。通过补气血，健脾胃，升提中气，滋补肾阴，7剂药出血即止，又调理半月症状好转。《内经》云：“治病必求其本。”本固而标自除矣，若以止血为主，见血止血，而不固其气，则气虚不能摄血，其血何由而止！ 王某，女，24岁，1995年2月9日。 月经延后，今又2月半未至，脉细弦，舌胖苔白。此宫寒冲任亏虚。 [插图] 注：本案中月经后延责之冲任虚寒，治疗以温经散寒，补益冲任。方以当归、乌药温经养血散寒为主，仙灵脾、怀牛膝补益肝肾，赤白芍、桃仁、红花、益母草养血活血化瘀，柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，炒枳壳理气宽中，远志宁心安神。 王某，女，34岁，1995年2月16日。 月经5月未行，经治不效，脉细，舌淡，苔白。当养血调经。 [插图] 注：月经应至不至可能是源不足，也可能是道不畅。从患者舌脉看，本病属于血不足，故以养血调经为要。先生以生黄芪补气兼行气，配炒白术加强补气力量，取补气生血，补气帅血、行血之意。先生一贯主张血虚首当补血，只有当血虚并兼气虚时才配补气药物。该患者舌淡脉细，系气血俱亏，故气血并补。方中用桃仁、红花、川芎、生地、当归、炒白芍之桃红四物汤养血活血，合芪术补益气血，以充其源；仙灵脾、怀牛膝补肾；炙远志化痰宁心；制香附疏肝理气；清半夏燥湿化痰。全方配伍简练而严谨。 杨某，女，36岁，1995年2月16日。 月经按期至，末次月经2月2日，淋沥不易净，血块多，腹痛不甚，腰痛，脉细，尺尤细，舌嫩，苔白。 [插图] 注：患者月经淋沥因脾气不足，不能摄血，更多的责之气滞血瘀，血行不畅；月经血块多为瘀血之象；日久淋沥不净，必损气血，造成气亏血少，而且从舌嫩、苔白、脉细也可以看出，患者有气血不足。所以，该患者既有气血不足，又有瘀血，而尺脉尤细表明还有肾虚。方中用逍遥散原方补血健脾益气，加制香附、川楝子加强疏肝作用，加党参增强补气力量，加赤芍、桃仁、红花活血化瘀，有祛瘀生新的作用，加仙灵脾、桑寄生补肾强腰，加陈皮理气化痰。全方重点不离气血、脾肾，亦兼疏肝理气，活血化瘀。 邹某，女，25岁，1995年2月17日。 月经紊乱，1月21日和1月31日两次来潮，腰、腿、小腹痛，舌胖，苔白滑，脉弦。注：此案为月经不调，月经频至，上案为月经淋沥不净，两者均可造成气血不足的后果，治疗用药亦很相似，可以相互借鉴。 姚某，女，27岁，1995年4月7日。 经期长，头晕，心慌，面不华，腰酸畏凉，脉细弦，舌淡红，苔薄腻。心脾两虚。 [插图] [插图] 注：经期长致气虚血少，气血不养头目而头晕、面色不华，不养心而心慌，故治疗予养心健脾，补益气血。经期长还与冲任虚损有关，而冲任隶属肝肾，故有腰酸畏寒，因此治疗还宜补肾。方中炙黄芪、党参、炒白术、当归、白芍健脾养心，补益气血；大剂熟地补肾填精，味厚性静，有抑制血动之功，合山萸肉、麦冬有补阴制阳之意；杜仲、仙灵脾补益肝肾；陈皮理气和胃；枣仁、炙远志宁心安神。 蔺某，女，30岁，1995年3月21日。 月事不调，常愆期，脉弦，右关濡，左尺、关细，舌嫩苔薄。此冲任虚寒。 [插图] 注：月经不调者原因多端。本案中脉弦为肝郁，关脉濡细，关主心与脾胃，濡细系气虚血少，左尺细系肾虚；舌象提示冲任虚寒，气血不足。方以生熟地、枸杞子、赤白芍、当归、炒白术、茯苓、怀牛膝、炒杜仲补益冲任、气血，丹皮清热，防止补肾而挑动相火，柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，炒枣仁养心安神。 杜某，女，31岁，1995年4月14日。 舌淡苔白滑，脉细濡，面色萎黄，月经量多、期长，带下，自汗。 [插图] 注：月经不调，面色萎黄，月经量多且期长乃脾虚血少所致。血少不能上荣而面色萎黄，不充舌体则舌淡，不充血脉而脉细；脾气不足，清气下陷而带下，气虚不能固摄而自汗、月经量多。治疗以健脾益气养血为主。药用生黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气；当归养血；广木香、陈皮、砂仁理气醒脾和胃；焦神曲消食导滞，加强脾胃纳运，助其生化气血；炙远志、炒枣仁化痰安神，养心安神；仙灵脾、桑寄生补肾。 刘某，女，20岁，1995年4月21日。 月经不调，有块，带下，腰酸，时胀气而上逆。 [插图] 注：患者表现为月经不调、带下，症状虽然类似上个医案，但本案有时胀气而上逆，肝胃不和之象明显，故以疏肝和胃为先。 何某，女，22岁，1995年5月9日。 初潮量多，继减，4年前每2月一次，后停经，脉细弦，尺沉弱，舌胖苔白。 [插图] 注：患者经闭责之先天不足，后天失养，治疗先治后天脾胃，以助气血生长。方用党参、炒白术、茯苓、当归、白芍补益气血；广木香、清半夏、炒枳实理气醒脾，化痰和胃；郁李仁润肠通便，肉苁蓉补肾润肠通便；赤芍、桃仁、红花活血化瘀。闭经患者治疗时当先排除垂体病变、多囊卵巢综合征等病。 杨某，女，32岁，1995年5月9日。 月经2月未至，大便不通，口黏有味，腹胀，舌苔白腻，脉细濡。 [插图] 二诊（5月16日），口黏、腹胀改善，大便仍不畅。 [插图] [插图] 注：月经后延，兼有脾胃纳运失司，大便不通，治疗应先治中焦脾胃。首方用炒白术、炒枳实组成的枳术汤，健脾导滞；结合为中焦脾胃而设的清半夏、广木香、广藿香、焦神曲、茯苓，其中清半夏化痰和胃，降逆消痞，广木香理气醒脾，广藿香芳香化湿醒脾，焦神曲消食导滞；当归养血和血，配郁李仁、火麻仁润肠通便；桃仁活血化瘀；黄芩清热；并加生姜调和诸药。二诊时佐桑寄生、怀牛膝补肾调经。 张某，女，29岁，1995年5月2日。 月经不调，带下多，胃纳不振，苔中腻，根剥如小指大，脉细弦缓。此肝脾两虚。 [插图]注：月经不调多数与肝肾、气血亏虚有关。带下多，如色黄臭秽、外阴瘙痒系湿热下注，如清稀伴腹胀腰酸多系寒湿，前者为实证，后者乃脾虚，当然脾虚也可兼湿热。该患者兼有胃纳不振，苔中腻，提示中焦湿阻气滞，脾胃运化失司；舌根部剥苔，舌根主肾，提示肾气肾阴损伤。故治疗予健脾和胃养血，疏肝理气化痰，兼补肾。方中党参、炒白术健脾益气，白术还能燥湿，两药健脾助运；清半夏、陈皮理气化痰，降逆消痞，两药化痰除湿；合砂仁、焦神曲理气消导，煅瓦楞子制酸，当归、炒白芍养血，制香附疏肝理气，桑寄生、艾叶炭补肾暖宫，艾叶炭止血又止带。因此，从处方看，本案的治疗不仅针对肝脾两虚，还兼顾肾和胃。 李某，女，20岁，1995年5月2日。 月经每月来潮2次，量多，经行期间腹胀痛。 [插图] 注：月经每月再行，且量多，日久必损气血，造成气血不足；经期又兼腹胀痛，此为气滞血瘀之象；故治疗宜益气养血，理气活血，肝脾肾兼治。方中生黄芪、炒白术、茯苓、白芍、当归补益气血，制香附、元胡疏肝理气止痛，桃仁、红花、赤芍活血化瘀，怀牛膝、仙灵脾补肾，椿根皮清热燥湿止带（从方药推测患者还有湿热带下）。 郭某，女，42岁，1995年7月28日。 舌暗红胖有齿痕，苔紧腻，脉细弦滑而寸小，月经前期，色量不正，胸脘胀痛，时为悸惕。此气虚有痰，血少有瘀。 [插图] 注：舌暗红为瘀，舌胖有齿痕乃气虚有痰湿，苔紧腻为痰湿较甚；脉细为阴血不足，脉体不充，弦为气滞肝郁，滑系痰湿，寸小示心肺气虚。在先生的病案里，舌的形态、色泽、润燥和舌苔的颜色、厚薄、润燥，脉的寸关尺、举寻按均有很好的体现。该患者系痰瘀而兼气血不足，治疗以化痰活血，兼补益气血而调经。方用清半夏、化橘红、茯苓和炒枳壳理气化痰；制香附疏肝理气；炒白术、茯苓、赤白芍、川芎、当归、桃仁、红花益气养血，活血化瘀；怀牛膝、磁石补肾，且有引阳气、引瘀血下行的作用，切合经前用药的宗旨。 姚某，女，34岁，1995年7月28日。 经欲行，近日两肋胀痛，心慌，头晕。 [插图] 注：患者有经前头晕、心慌、胁胀，治以调经为先，以益气养血、疏肝活血，佐以平肝治疗。方中用生黄芪、炒白术、当归、白芍益气血，为月经来潮提供物质基础，同时也能消除头晕、心慌的症状；制香附疏肝，香附能行十二经气血，川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，疏肝活血是月经畅行的保障，可使胁胀痛缓解；菟丝子、怀牛膝、磁石补肾，月经由冲任二脉所主，而冲任隶属肝肾，所以，调经常补肾，此外，怀牛膝引血下行，磁石重镇，引阳气下潜，菟丝子温阳鼓动气血，三药有助阴血下充血海，以助月经正常来潮；地龙通络止痛，炒枳实下气是为辅助之品。 金某，女，25岁，1995年7月14日。 血虚肝郁，脾受其侮。故经行腹痛，带下，时而溏泄。 [插图] 注：短短数语将患者的病机、病症进行了分析。本案病机为血虚肝郁脾虚，症见经行腹痛、带下、时而溏泄。方中炒白术、茯苓健脾益气；赤芍、白芍酸敛养血活血，未用当归养血，盖当归有滑肠的副作用；元胡、制香附疏肝理气止痛，清半夏、化橘红化痰理气和胃，白蔻、炒枳壳理气；吴茱萸暖肝和胃降浊，生姜温胃和中，调和诸药。 陈某，女，34岁，1995年7月21日。 血少而滞，面有褐斑，少寐而烦，月经不畅，末次月经7月5日。 [插图] 注：少寐心烦，月经量少不畅，颜面褐斑，均为血虚血瘀之表现，治疗当养血活血，调经消斑。方中炒白芍、当归、枣仁、川芎、桃仁、红花、丹参、生地养血活血调经，酸枣仁汤（枣仁、川芎、知母、茯苓）和夜交藤宁心安神，磁石重镇安神，制香附疏肝理气。 王某，女，34岁，1995年7月21日。 产后即月事延后，经人工周期治疗后亦量少，停药则复发，易感冒，体丰腴，脉沉细而弦，舌胖苔白滑。此冲任带脉俱虚。 [插图] [插图] 注：产后冲任带三脉俱虚而月经后延，西医行人工周期疗法，但停药则复发，易感，体丰腴，治在调经。方中生黄芪、防己、炒白术、茯苓健脾益气祛湿，俾脾肺气足，卫气敷布于表而表固，湿除而形健；怀牛膝、仙灵脾、巴戟天补肾；当归、赤白芍、桃仁、红花养血活血化瘀；制香附疏肝理气，气血畅而经行利。 周某，女，33岁，1995年7月25日。 舌苔白厚腻欠津，脉细弦濡，形瘦，腰酸，带下，月经不调。 [插图] 二诊（9月8日），继续调治。 [插图] 注：舌苔白厚腻乃脾虚湿盛，脉细濡主湿，脉弦为肝郁，带下为脾虚湿滞，腰酸为肾虚之象，故本案辨证为脾肾两虚，湿滞肝郁。方中以炒白术、茯苓、党参健脾，清半夏、化橘红、茯苓化痰祛湿而理气，柴胡、川楝子、制香附疏肝理气，桑寄生补肾，赤白芍、当归养血和血。诸药合用，健脾益肾，化痰活血，疏肝理气而调月经，治带下。 李某，女，38岁，1995年7月28日。 月经不调，或逾期不至或行辄如注且不畅，近又经行8日未尽且不畅，舌红少苔，脉细。 [插图] 二诊（9月1日），月经渐尽，上方出入以善后。 [插图] 注：月经不调，或不至或行辄不尽，首诊以心肝肾并调。方中生熟地、枸杞子、菟丝子、炒杜仲补益亏虚之肝肾精血；炒白芍、当归、阿胶养阴血，止血活血，补中有行，止无留瘀之弊，行不加重淋沥；党参、麦冬、五味子、玄参补益心之气阴。心肝肾三脏亏虚得补，阴血得充，瘀血得行，诸症渐能平息。二诊系第二个月调治，处方在首诊基础上出入。 原某，女，22岁，1995年8月25日。 月经按月至，但色黑不畅，脉弦，舌苔白。此冲任虚寒，肝失条达。 [插图] 二诊（9月1日），近有轻微感冒咳嗽。 [插图] 注：患者月经虽按期至，但色黑不畅，先生诊为冲任虚寒，肝失条达，治以温补冲任，疏肝活血。方中菟丝子、川断、怀牛膝温补冲任，柴胡、制香附、元胡疏肝理气止痛，当归、白芍、生地养血，赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀。二诊以调气血为主。 李某，女，29岁，1995年9月1日。 月经时愆期，末次月经8月20日，口舌生疮，大便不调，舌苔白腻，脉弦尺弱。 [插图] [插图] 二诊（9月8日），口疮缓解，继续调经为要。 [插图] 注：患者月经不调、经期口疮，治疗以调经为要，以逍遥散方出入。方中炒白术、茯苓、当归、白芍、柴胡系逍遥散原方，健脾养血疏肝；大便不调，舌苔白腻乃脾虚生湿表现，故加党参加强健脾益气作用，加川楝子加强疏肝作用；广木香、清半夏、炒枳壳、焦神曲理气和胃，化痰消痞，但重在和胃，因为脾胃升降相因、纳运相济，两者须并调，方能恢复中焦升降枢纽之作用；连翘清胃热，针对食滞不化而生内热所设，加上地骨皮、赤芍凉血消肿，三药为治疗口疮的药物。二诊在首诊基础上减清热凉血药，加炒枳实、火麻仁理气润肠通腑之品，使热有出路。 汪某，女，36岁，1995年9月5日。 血虚而瘀。月经不调，腹痛，量少色暗，近复晕眩，脉弦细，舌暗红，苔薄。 [插图] 注：病案直接点出月经不调的病机为血虚而瘀，表现为量少色暗。治疗以养血活血为主，方用赤白芍、当归、桃仁、红花养血活血化瘀，柴胡、川楝子、制香附疏肝理气止痛，炒白术、茯苓健脾益气，清半夏、陈皮、茯苓（二陈汤）理气化痰，有痰化风息止晕眩的作用，天麻清肝息风，磁石重镇并加强息风止眩作用。 陈某，女，29岁，1995年9月15日。 月经不调，身有白癜风，唇上多须，苔白腻，脉沉弦。 [插图] |
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