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②疑似痉病案 李某,女,36岁,2001年3月15日初诊。 突发不完全性口噤15天。 素患高血压病,半月前突发不完全性口噤（上下牙齿之间约2mm空隙）,只能缓缓进少许流质饮食。吐词不清,口臭口苦，口干不欲饮,咽中不适,面部潮红，大便干结，尿少而黄。脉弦，舌苔未见。经X线拍片检查,发现轻度颈椎肥大,但颞颌关节无异常。先后服用逍遥散、玉女煎、桃红四物汤等,至6月下旬时张口基本正常。但7月初因感冒发热牙关又闭,伴吞咽时咽痛,左下颌压痛,左锁骨下方略痛,面红，纳差。脉弦，舌苔难见。证属肝胆湿热，传病于胃肠。治宜清利肝胆，攻泻阳明。方投龙胆泻肝汤合小承气汤+玄参10g,麦冬10g,桔梗5g。7剂。 上药服毕第3剂后，张口略大,尽剂后张口完全正常。咽痛消失,纳食增加,但仍面红,且两手略肿。脉弦，舌淡，苔白。守上方去龙胆草,加牡丹皮10g。6剂。 按语:综观脉证，当属肝胆湿热，传病胃肠。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故首选龙胆泻肝汤清利肝胆湿热，次用小承气汤攻泻阳明胃肠。该汤在《金匮要略》中用治“下利谵语者,有燥屎也”,并无治口噤之论述。但阳明经环行于口,若热邪盛于阳明之经,也可致口噤。《金匮要略·痰饮病》篇有“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”之说,故其面红当为胃肠实热所致。《金匮要略》所论痉病以项背强急、角弓反张、口噤不开甚或“目正圆”为主症,设有栝蒌桂枝汤、葛根汤及大承气汤,而无小承气汤。本案仿其攻泻阳明之法而改用小承气汤,收效快捷。 本案也说明, 阳明经证有时亦可下之,下其热而非下其有形之实也。 一．《金匮要略》的“克我”之治 1. 《金匮要略》所论 《金匮要略》首篇第七条道：“寸囗脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”在一年四季中，不同的季节，人体面部的颜色、脉象随着四季地交替而相应改变。如，时值春季，
脉应弦、色应青，但若并非青色反见白色，很显然，是秋色、 肺色跑到春天来了，这叫肺金乘克了肝木，即肺病传肝，按“肝病实脾”来推演就是——“见肝之病，知肺所传，当先实肺”，即治“克我”之脏。 如《腹满寒疝宿食病》篇第五条“寸囗脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”即是肝病实肺的典型代表。因本条的主症乃胁下拘急而痛，肝居胁下，故属肝病的范畴。啬啬恶寒乃寒邪袭肺，正邪交争所致，肺寒传肝，肝经拘急不利故痛。是以在治肝病的同时，要用一定的方法、手段或药物来治其肺，其药物如荆防败毒散之类，以解表散寒。未治其肝而胁下拘急而痛可除。即表解里自和。 其他如 ①脾病实肝：《呕吐哕下利病》篇第八、九条呕吐之治：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”这两条均以呕吐为主症，其所以要用吴茱萸来温暖肝胃，多是因为此胃中之寒与肝寒传之有关联，故必须当先实其肝，以防继续传之。 ②肾病实脾：《五脏风寒积聚病》篇第十六条肾著之治：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”病在腰及其以下，以冷、重、痛为主症，表现在 肾之外府，其根本的原因则在于脾阳亏虚，输化失职，不能把久久身劳所出之汗输化出去，久久演变成寒湿，进而导致腰及其以下的冷、重、痛，故其治不是“见肾之病，知肾传心，当先实心”，而是反治其脾，即“见肾之病，知脾所传，当先实脾”—温中散寒，健脾除湿。 |
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