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乙型肝炎（简称“乙肝”）是由于感染乙型肝炎病毒引起的常见传染病，是临床常见的多发性难治性疾病，传染性较强，传播途径多，发病率高，流行面广，可转化为肝硬化、肝癌。 【病因病机】 中医学虽无乙型肝炎的病名记载，但与本病相关的证治，却可见于“虏黄病”“黄疸”“臌胀”“积聚”等中。根据其致病原因、发病特点、临床表现，当属中医学“瘟病”“疫黄”“虏黄病”范畴。沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》云：“又有天行疫疠以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”温病有感而即发者，有感而迟发者，有病情反复发作而愈发愈重者。中医认为外邪入体，当邪盛正虚时，则即发病而为时行温病；邪气微而正气不甚衰，正尚可胜邪时，则邪伏于内，日损正气，渐而迟发，而为伏邪温病。因此，乙肝的中医病因病理特点是疫毒内侵为外因，正气虚弱为内因，疫毒在正虚（因先天禀赋不足、后天失养，七情内伤、劳倦过度所致）的基础上乘虚内入，损伤肝脏所致。疫毒盛而正不胜邪时，则即发而为急性乙肝，疫毒微而正不甚虚，尚可胜邪时，则疫毒内伏肝脏，日损肝脏，而为慢性肝炎。急性乙肝失治误治，病重药轻，祛邪未尽，则疫毒留恋，迁延成慢性乙肝。 急性乙肝、重症乙肝，邪气壅盛，直中肝脾，内阻中焦，以致肝失疏泄，脾失健运，湿热内生，交蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢。慢性乙肝邪气微弱留恋，内伏肝脾，日损肝脾，肝损则疏泄失常，肝气郁结，横逆犯脾；脾损则脾失健运，湿浊内生，阻滞中焦。肝气郁结，气机不畅，气不行血则气滞血瘀，湿浊中阻，久而不去，浸淫血分；则血脉瘀阻。脾损日久，生化不足，则气血亏虚，正虚邪恋则病势缠绵，经久难愈。久之则湿瘀结不化，血积既久则肝硬化。肝肾同源，脾为后天之本，肾为先天之本，肝脾受损日久则及肾，导致肾虚。 中医认为肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。疫毒内侵，损伤肝脏，肝功能损害，导致疏泄失常，气机郁滞不畅；气郁日久，由气及血，则脉络瘀阻，此乃乙肝的主要病理，故临床常见肝区疼痛、肝脾肿大。《千金翼方》云：“时行热病，多必内瘀著黄。”瘀血日久则肝脏硬化。现代研究表明，在乙肝的病变过程，可出现不同程度的肝内和外周循环障碍及血液流变学指标的异常，并与乙肝的发展、变化、转归密切相关。 本病的病理特点是内外合病，外因是感受疫毒之邪，内因是正气虚弱。病变部位以肝脾为本、累及肾脏，病理产物是湿、瘀，病机特点是虚实夹杂，急性乙肝以实为主，慢性乙肝以虚为主。 【治疗思路】 乙肝病机复杂，因此，单纯按中医理论进行辨证施治，虽可以通过整体调理，能改善症状，改善体质，促进疾病痊愈。但缺乏特异性治疗，疗效不理想。西医学虽然采用针对性特异性治疗，但忽视了整体功能、体质偏差，疗效也不明显。因此，治疗乙肝必须病证结合、标本兼顾、因证同治，针对其病理变化的规律及主要环节进行治疗。 中医多在宏观上认识疾病，强调人体是一个有机整体，临床上多应用望、闻、问、切四诊，通过八纲、脏腑、六经等辨证对机体功能状态的分析来认识疾病。而现代医学多运用现代先进仪器的客观检查，从组织细胞、分子以及更深的层次上反映病理形态及生化方面的微观变化，从而加深对疾病本身的认识。辨证治疗可以纠正体质上的偏差，改善症状，使肝功能恢复正常；辨病系根据患者症状，体征及实验室检查等辨明疾病，从而采取针对性的措施。若能把二者有机地结合起来，则可进一步掌握诊断和治疗规律。肝炎的辨证分型与肝炎中的生理病理变化有着密切的联系，掌握各种证型的特异性变化，可为提高临床疗效找到可靠的途径。根据大量临床病例的观察证实，湿热证多见于慢性迁延性肝炎中；气滞血瘀或气阴两虚多见于慢性活动性肝炎。湿热证及血瘀证多表现为重感染型，HBsAg、HBeAg、HBV－DNA、DNA－P四项中至少两项阳性。湿热证细胞免疫功能明显低于其他证型，血瘀证体液免疫功能明显亢进，了解和掌握了这些特异性的变化，治疗时采取相应的措施，可收到显著的临床疗效。 无症状乙肝病毒携带者，临床上可无任何症状，只是在实验室检查中发现HBsAg阳性，若单纯根据中医望、闻、问、切四诊进行辨证就比较困难。因此，在这种情况下，应充分与现代医学相结合，根据现代医学对本病的认识，采用扶正固本、清热解毒、活血化瘀等法，并结合现代药理研究，选择具有清除乙肝病毒、调整机体免疫功能以及改善肝脏微循环的中药，按中西医双重理论进行组方，使疗效进一步提高。 乙肝发病的关键因素是感染乙肝病毒，乙肝病毒内侵不仅是急性肝炎发病之因，形成慢性乙肝之本，同时又是扩散传播之源。乙肝病毒未清，则肝病不愈；若乙肝病毒一清，则疾病随之而愈。因此，治疗乙肝当审证求因，要重视清热解毒。常用的药物有大黄、贯众、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根、大青叶、三叶青、田基黄、蚤休、岗梅、茵陈、山豆根、栀子等。大黄、贯众、败酱草、虎杖、土茯苓、黄芩、黄连、黄柏、红藤、栀子、螃蜞菊、蚤休、升麻等，对HBsAg有一定抑制作用。蚤休、北山豆根、白英、大黄等，对乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸有高度抑制作用。茵陈、栀子、黄芩、龙胆草、败酱草、白花蛇舌草、蒲公英、山豆根、连翘、垂盆草、青叶胆等，对四氯化碳所致的动物实验性肝损伤有保护作用，并有降低血清谷丙转氨酶活性的作用。茵陈、大黄、蒲公英、黄芩、黄柏、龙胆草等，可以促进胆质分泌，降低血中胆红素，从而起到利胆退黄作用。蒲公英、紫花地丁、山豆根、青黛等能促进细胞免疫作用；金银花、玄参、青蒿、黄柏等能增强体液免疫作用；龙胆草、丝瓜、大黄等具有诱生干扰素的作用；白花蛇舌草、山豆根、大青叶等。板蓝根、虎杖、黄芩、黄柏、龙胆草、败酱草、金银花、蒲公英、连翘、贯众、垂盆草、鱼腥草、螃蜞菊、菊花、大黄等，皆有抑菌作用，能抑制体液免疫。金银花、连翘等有明显抗炎作用。这些作用能够消除肝细胞炎症，防止肝细胞变性坏死，促进肝细胞的修复和再生，预防和治疗乙肝病人的继发感染。 由于病邪有兼夹，病程有久暂，病变有浅深，病人体质有差异，故清热解毒法在具体运用时，要与其他方法相兼为用。临床上应用这些抗乙肝病毒中药时，仍要充分发挥中医辨证论治的特色，审证求因，辨证论治，不可把具有抗乙肝病毒作用的中药堆积起来应用，要在辨证论治的基础上，适当加用部分抗乙肝病毒的中药，以更有效地抑制和杀灭乙肝病毒，方可收到事半功倍之效。一般说来，乙肝初期，疫毒内入，热毒炽盛，当以清热解毒为主；久之，则疫毒留恋，耗伤正气，虚实夹杂，当攻补兼施，扶正佐以解毒。 理气活血是治疗乙肝的重要原则之一。理气常用柴胡、陈皮、枳实、郁金、香附、木香之类。现代药理研究证实，柴胡对肝炎病毒有抑制作用，并增强肝脏解毒功能，有效控制肝细胞变性坏死的发展，加速肝细胞的再生，从而抑制胶原纤维的增生，阻止脂肪在肝内蓄积，降低血清中转氨酶之活力。枳实对于动物病毒性肝炎有改善肝脏实质病损的作用。郁金挥发油有促进胆汁分泌作用；对于中毒性肝炎，可降低血清谷丙转氨酶，提高血浆总蛋白，促进白蛋白合成及抑制球蛋白生成，对四氯化碳肝损伤小鼠肝微粒体细胞色素P－450诱导增加，增加肝脏还原型谷胱甘肽含量，对胱氨酸、FeSO4激发小鼠肝匀浆脂质过氧化有抑制作用，并对体液免疫有抑制作用。 活血常用丹参、赤芍、川芎。丹参对四氯化碳引起的急性肝损伤，可降低血清GPT、三酰甘油含量，肝细胞坏死及炎症反应明显减轻，对肝组织再生有促进作用，有改善肝内血液循环作用，可降低肝纤维增生，并促进已形成的肝纤维重吸收，有抗炎止痛作用。当归对四氯化碳中毒引起的肝损伤有保护作用，可促进淋巴细胞增殖。莪术、丹参、当归等，能抑制肝纤维组织增生，降低纤维活性细胞，减轻门脉压力，改善肝内微循环，使肿大的肝脾回缩变软，这不仅有利于肝炎的恢复，而且对防止慢性肝炎转为肝硬化亦有着重要意义。 一般来说，早期邪实为主时，当理气和血，常用柴胡、郁金、茵陈、泽泻、赤芍、丹参。后期久病入络，气滞血瘀，当化瘀通络为主，常用丹参、桃仁、红花、三七、三棱、莪术之类。 中医认为“土得木而达”，肝、脾在生理上相互为用，在病理上相互影响，肝病及脾。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝属木，主疏泄；脾属土，主运化。脾的运化功能健旺，有赖于肝的疏泄功能正常，所谓“土得木而达”。肝又有赖于脾化生水谷精微之滋养，才得以发挥正常功能，所谓“木赖土以培之”。若肝的疏泄功能失常，就会影响脾胃的运化功能，从而出现“肝胃不和”或“肝脾不和”的证候，临床上常见胸胁痞满、食欲缺乏、食后腹胀、嗳气不舒等症；反之若脾胃有病，亦可影响肝脏。“肝病传脾”“脾病及肝”，二者在病是互相影响的。中医认为“肝肾同源”，肝、肾在生理上相互为用，在病理上相互影响，肝病久必归肾。乙型肝炎，特别是慢性乙型肝炎，在疾病后期，病变深沉，正气较虚，抗邪无力，可出现正邪肾虚者，多见面色晦暗或黧黑，齿衄而不肿痛或牙齿摇，脱发，腰酸困痛，下肢浮肿，小便夜多昼少等，故治疗乙肝应当注意实脾滋肾。 实脾常用茯苓、白术、黄芪、党参、山药、陈皮、砂仁、鸡内金、麦芽、山楂，滋肾常用沙参、麦冬、枸杞子、何首乌、女贞子、黄精、五味子、龟甲、鳖甲、冬虫夏草、墨旱莲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天。现代医学认为乙型肝炎的发生主要与免疫功能失调有关。脾肾亏虚者肝细胞坏死、界极破坏等出现率明显增高。在脾肾亏虚状态下，肝细胞的再生能力、肝组织的修复能力、肝组织抗损害的能力均显著下降。实脾滋肾可调整机体的免疫功能，提高抗疫能力，有利于肝功能的恢复。使用实脾滋肾应在辨证施治的前提下进行，早期以运脾护肾为主，常用茯苓、白术、陈皮、鸡内金、麦芽、麦冬、五味子、女贞子；后期本虚较甚，当以补脾滋肾为主，常用黄芪、党参、枸杞子、巴戟天、何首乌、龟甲、黄精之类。药理研究证实，黄芪、党参、白术等健脾益气类药物，可调整机体的免疫功能，提高抗病能力，有利于肝功能的恢复。墨旱莲的有效成分蟛蜞菊内酯有抗肝毒活性及5－脂（肪）氧合酶选择性抑制作用，对四氯化碳诱发的小鼠急性肝损伤有保护作用，能明显降低转氨酶，肝实质细胞的小叶中心坏死、水样变性及脂肪变性也显著减轻。桑寄生有利尿、抗病毒作用，所含齐墩果酸对肝炎有疗效。枸杞子对长期物理制激和四氯化碳所致小鼠肝损伤有保护作用可提高免疫力，调节免疫功能。女贞子有升高血白细胞、抗炎作用，水煎液对体液免疫、细胞免疫有增强作用，能降低肝化脂质的含量，增加肝超氧化物歧化酶活性；其有效成分齐墩果酸对实验性急性肝损伤有治疗作用。 肝主疏泄，畅气机，脾主运化而化水湿，疫毒内侵损伤肝脾，必水液代谢失常，湿从内生。湿为阴邪，性重浊而黏腻，常阻碍气机，湿与疫毒相搏结，胶着难解，其故乙肝呈现缠绵难愈之势。因此，及时祛湿、消除病理产物，是治疗乙肝的重要环节。祛湿常用茵陈蒿、泽泻、茯苓等。泽泻有抗炎作用，对四氯化碳引起大鼠的肝损伤有保护作用。茵陈蒿煎液可促进胆汁分泌，增加胆汁胆酸和胆红素排出量，降低小鼠四氯化碳中毒性肝炎的病死率，能使肝炎家兔食量增加，对家兔肝细胞再生有促进作用，对肝炎病毒有抑制作用，对肝实质病损有改善作用。 扶正是治疗乙肝，促进康复的重要环节之一。在治疗时，应根据正邪双方消长情况，正确处理扶正和祛邪的关系，正确使用扶正法。邪实为盛者，祛邪为主，佐以护正；正虚重者，扶正为主，佐以祛邪。同时应注意祛邪不伤正，扶正不留邪。一般说来，乙肝早期，邪盛正伤，当在祛邪的同时，佐以护正，慢性乙肝虚实夹杂当攻补同施，视正邪虚实轻重而定扶正祛邪之偏颇。由于乙肝的病因是疫毒为患，疫毒乃阳邪，且肝体阴而用阳，同时气郁生热、湿蕴化热、瘀久化热，热甚或热久则伤阴。因此，乙肝常以阴血损伤为主，扶正当以益气养阴养血为主。常用的药物有五味子、何首乌、女贞子。现研究表明，这些药物均有保护肝脏的作用。五味子能促进胆汁分泌、兴奋肝的呼吸作用，能保护氧自由基引起的肝线粒体损伤，其挥发油对肝药酶有诱导作用；有效成分对四氯化碳、半乳糖胺、乳清酸引起的肝损伤有保护作用，其乙醇提取物对化学物质引起的血清转氨酶升高现象有降低作用 总之，临床治疗乙肝，必须时刻注意审证求因、辨证抗毒、行气活血化湿、健脾滋肾。通过清热解毒以消除病因，健脾滋肾养肝固其本，活血化湿以消除病理产物而防其变。同时，应根据邪正标本虚实程度各有侧重。湿热为主者予以清热解毒利湿，佐以健脾益气、养阴固本；肝郁脾虚者以扶脾养肝疏肝为主，佐以利湿解毒。脾肾亏虚明显，以健脾补肾为主，佐以利湿解毒。瘀血阻络者以活血化瘀为主，佐以益气解毒；肝肾阴虚为主者以滋补肝肾养阴为主，佐以清热解毒。 【辨证施治】 湿热中阻 证见身目发黄而色泽鲜明，恶心，厌油，纳呆，胁胀脘闷，尿黄，苔黄腻，脉弦数或弦滑数。治当清热解毒利湿。方用乙肝解毒汤：板蓝根、虎杖、贯众、茵陈、大黄、岗梅、白花蛇舌草、栀子、三叶青、柴胡、郁金、赤芍、茯苓、五味子。若证见高热、心烦、吐血衄、斑疹、舌红，则加黄芩、黄连以泻火解毒；肝脾肿大加泽兰、丹参；若疫毒湿热伤正，全身倦怠、周身乏力、不思饮食，加党参、山楂、麦芽，肝气郁结，胁肋疼痛明显加延胡索、川楝子；湿热伤阴而虚烦不眠、腰膝酸软、手足心热，加桑寄生、何首乌、女贞子、沙参、桑椹、墨旱莲。 肝郁脾虚 证见胁肋胀闷疼痛、腹胀便溏为主，常胸闷太息，精神抑郁，身倦乏力，纳食减少，舌苔白，脉弦。治当疏肝健脾。方用扶脾养肝汤：柴胡、郁金、香附、黄芪、党参、茯苓、白术、白芍、当归、丹参、五味子、女贞子、三叶青、白花蛇舌草。若肝郁化火，心烦易怒，苔黄，脉数则去黄芪、党参，加麦冬、沙参、栀子；脾虚生湿而腹胀，便溏，苔白腻者加豆蔻、佩兰、薏苡仁、半夏；舌红、苔黄腻，尿黄，目黄者去黄芪、党参加茵陈、虎杖、泽泻；气郁化火伤阴，脾虚阴血生化不足而兼见心烦易怒、失眠多梦、头晕目眩、腰膝酸软者，去黄芪、人参，加何首乌、墨旱莲、枸杞子、桑椹。 瘀血阻络 证见面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，肝脾肿大，舌暗或有瘀斑。治当活血化瘀、益肝复肝。方用乙肝康复汤：桃仁、红花、丹参、鳖甲、三棱、丹参、郁金、柴胡、黄芪、党参、大黄、五味子、枸杞子、女贞子、巴戟天。瘀久化热去黄芪、巴戟天，加牡丹皮、赤芍、板蓝根；血积化水加泽泻、车前子。 肝脾肾亏虚 证见腰膝酸软，神疲乏力，食少便溏，面色不华，脉沉细。治当健脾养肝，脾肾双补。方用玄驹肝宝汤：黑蚂蚁、枸杞子、巴戟天、黄芪、党参、白花蛇舌草、板蓝根、五味子、当归。若阳虚甚而畏寒肢冷，腰膝冷痛，脉沉迟，加肉苁蓉、淫羊藿温补脾肾；若阴虚为主，五心烦热，舌红少苔，头晕目涩，脉细数，加沙参、墨旱莲、龟甲、女贞子。肝脾肾亏虚，气化不利，水湿内生，苔白腻，脉濡，厌油，恶心，呕吐，加茯苓、白术、佩兰；苔黄腻，加泽泻、茵陈。肝脾肾亏虚，气血运行不畅而瘀滞者，加柴胡、三棱、郁金、桃仁、鳖甲。 肝肾阴虚 证见两胁隐痛、腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣、目干涩、口燥咽干、失眠多梦，五心烦热，形体消瘦，面色黧黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌质红、少津或少苔或无苔，脉细数无力。治宜滋养肝肾，方用一贯煎或杞菊地黄丸加味。 【病案举例】 吴某，男，38岁，涟源市人，1997年5月23日初诊。自述发病2个月来，发热而不恶寒，恶心不吐，纳食不香，腹胀如鼓，口渴因惧腹胀而不敢饮，倦怠乏力，大便秘结，小便量少色黄，皮肤灼烧而瘙痒。近10天来，腹胀加重，黄疸加深。在某市人民医院检查，胆红素40．8毫克%，黄疸指数210U。予以西药治疗未效，于今日来我院诊治。查体：体温37．8℃，脉搏108次/分，血压100/80mmHg，神志清楚，面色铁青灰暗色，口唇紫暗，巩膜深黄，中有淡红血络，全身皮肤黄染，胸腹及下肢皮肤有抓痕及出血、瘀斑，下肢浮肿，按压没指。两肺呼吸音清晰，心尖部可闻及I级收缩期杂音，肝剑突下4cm，质中等硬度，脾大2．5cm，腹水征（ 二诊 黄疸减轻，仍纳呆少食、腹胀口不渴、疲乏无力，余者同前。守原方5剂。 三诊 患者尿量增加，黄疸、腹胀、水肿减轻，纳食稍增，口渴，便秘，身感皮肤灼烧，身痒难忍，舌脉同前。辨证应为血热血瘀，脾虚气郁。治以清热解毒，佐以健脾为法。守方加减：板蓝根20克，虎杖10克，贯众10克，乌梅10克，白花蛇舌草30克，栀子10克，三叶青10克，柴胡10克，郁金10克，赤芍10克，五味子12克，茵陈20克，大黄6克，茯苓15克，党参12克，白术15克，木香12克，砂仁6克，生大黄6克，元明粉（冲）4克，日1剂，水煎300ml，分2次口服。 四诊 服5剂后身痒缓解，守方服8剂。 五诊 纳呆，大便稀溏，黄疸指数30U，舌苔淡黄腻，脉弦。辨证为脾胃虚弱、肝乘脾土。治宜疏肝健脾。方用扶脾养肝汤加减：柴胡10克，郁金10克，黄芪30克，党参15克，白芍12克，当归10克，五味子15克，三叶青10克，白花蛇舌草15克，白术20克，茯苓15克，党参30克，鸡内金15克，青皮10克，三七粉3克（冲服）。水煎服。 六诊 经服20剂，腹水腹胀明显好转，小便量多，大便日1次，一般症状明显好转。带乙肝解毒片和扶脾养肝丸各30瓶善后。尔后每3个月来院复诊，经服乙肝解毒片和扶脾养肝丸等制剂2年，病情控制，仅HBsAg阳性。 李某，男，19岁，学生，湖南涟源市人，2000年8月18日初诊。 患者自述右肋缘疼痛乏力1个月。患者于今年5月高考体检时发现患有乙肝，因无自觉症状及时间不允许未予治疗，今年7月下旬出现右肋缘疼痛不适，易疲劳，曾在某市人民医院检查两对半提示：HBsAg阳性、抗HBs阴性、HBeAg阴性、抗HBe阳性、抗HBc阳性。表面抗原滴度增高，肝功能正常。经抗病毒治疗（具体用药不详）。症状未见好转，遂于今日来我院求治。 患者入院时见右肋缘隐痛，时有牵拉性不适，伴腹部胀痛，易疲劳，无头晕，纳食一般，小便黄，大便常，夜寐可，舌红，苔薄黄，脉弦细。患者以肋缘隐痛不适为主症，结合实验室检查，中医诊断为胁痛，西医诊断为乙肝。患者因染上乙肝病毒，侵袭肝脏，导致肝气横逆侮脾，故出现肋缘牵拉不适，腹胀。因脾脏受损，气血亏损，故易疲劳，患者主病在肝，损及脾胃，治宜疏肝理气，健脾和胃。方用扶脾养肝汤加减：柴胡10克，郁金10克，香附10克，黄芪15克，党参15克，白芍12克，当归10克，丹参15克，三叶青10克，白花蛇舌草30克，茯苓15克，白术8克，鸡内金15克，麦芽15克，炙干草6克，5剂。 二诊 患者症状减轻，神清，纳食可，二便正常，夜寐可，色淡红，苔薄黄，脉弦。守原方7剂。 三诊 胁痛已止，无明显不适，舌淡红，苔白稍腻，脉弦细。目前治疗拟健脾益胃为主，少佐疏肝理气之品。处方：太子参20克，茯苓15克，白术10克，山药20克，茵陈20克，莱菔子20克，郁金15克，贯众20克，川楝子6克，炙甘草6克，10剂，同时带扶脾养肝丸30瓶。尔后每2个月复查，经中药治疗6个月，乙肝两对半检查基本正常。（石海澄） |
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