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2014年，日本胃肠内窥镜学会(Japan Gastroenterological endsociety，JGES)与日本结直肠癌学会、日本肛肠病学学会、日本胃肠病学学会合作，编制了《结肠内镜黏膜下剥离/内镜黏膜切除指南》。第一版于5年前出版。基于最新的知识和证据，2019年发布了该指南的第二版。 介绍 目前，各种内镜下治疗结直肠肿瘤的技术是可行的。无论肿瘤大小，早期结直肠癌都需要整块切除，但其ESD技术仍比上消化道ESD困难。在上皮性结直肠肿瘤中，可以内镜治疗的，除了早期的癌外，还有大量被认为是癌前病变的腺瘤样病变。因此，术前对病变进行准确、定性的诊断，在此基础上选择合适的治疗方法是至关重要的。 适用于内镜或手术治疗 基本原则 对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。根据既往研究，经手术治疗，1期结肠癌和直肠癌的5年生存率分别为94%和95%。根据日本多机构大肠癌登记，外科术后结肠癌和直肠癌5年生存率分别为91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。然而，内镜下切除术后粘膜内癌(Tis) 5年生存率为100%，粘膜下浸润癌(T1) 5年生存率为96.0%。 老年患者的内镜治疗必须慎重考虑，因老年患者常有多种伴随疾病，内镜治疗相关并发症发生率很高。对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。 在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。特别是，当患者服用抗栓药物(抗凝药或抗血小板药物)时，应评估出血和心脑血管事件这两种风险之后，决定病人是否应该继续服药。如果建议停药，必须仔细评估停药和恢复服药的最佳时间。血栓栓塞的风险因患者基础疾病的状态、人工瓣膜或支架的类型和放置时间的不同而不同。出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。ESD和EMR都被认为有较高的出血风险。 一般来说，进行内镜治疗必须获得患者的书面知情同意(IC)。IC表必须包含下列事项:(一)疾病名称和病情;(二)推荐内镜治疗的理由;(三)将要进行的手术的实际细节;(四)预期的结果;(v)预测的风险;(六)替代内镜治疗的替代方法及其比较资料;(七)不进行内镜治疗的预后。当与患者难以充分沟通时，必须从合适的家属代表处获得知情同意。关于在内镜治疗过程中镇静药物的使用，最好获得IC，并在书面文件中充分说明预期的效果和并发症的风险。 适用于内镜治疗 非恶性肿瘤 ≥6mm腺瘤及≤5mm的浅表凹陷型病变(0-IIc型)均建议切除。位于远端结肠≤5mm的典型增生性息肉，也许可不治疗(推荐强度：强，证据水平：弱)。≤5mm的隆起型和浅表隆起型病变的癌变率较低，极不可能发展为T1 (SM)癌。> 6mm病变的T1 （SM）癌变率随着病变大小的增加而增加。 虽然腺瘤本身是良性的，但切除它们有望预防结直肠癌的发生。但对于≤5mm的小病灶未得到治疗的情况下，其癌变率及预后仍无明确证据。对于≤5mm的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需要积极治疗。而浅表凹陷型病变≤5mm时仍有一定的癌变率和一定的SM浸润率，应予以切除。大多数结直肠肿瘤是腺瘤，可通过EMR或分片EMR治愈。 根据遗传学-分子病理学分析，某些结直肠癌可能是通过所谓的锯齿状通路从锯齿状病变发展而来。然而，锯齿状病变的自然史和癌变率还没有被充分阐明。据报道，无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)患者患大肠癌的风险很高，尤其是锯齿状息肉综合征患者。报道的恶性肿瘤的锯齿状病变大多≥10mm，但直径5- 10mm的少见。根据之前的研究，所有SSA/P中，Tis和SM (T1)癌分别仅占0.7%和0.2%，这些病变的平均大小为18mm。在西方，指南建议切除脾曲以近端的任何锯齿状病变，而直肠乙状结肠的典型增生性病变可以不切除。然而，现有的证据可能不足以支持这一建议。在日本，不同的机构对锯齿状病变的管理策略不同。 西方指南建议，发现的任何肿瘤性息肉都应切除，目的是延长下一次结肠镜检查前的时间。在日本，切除的适应症是通过图像增强结肠镜（色素内镜和放大内镜）对息肉特征的仔细观察。 恶性肿瘤 在早期结直肠癌(Tis/T1)中，根据病变的大小和位置，淋巴结转移的可能性有限，可以整块切除的病变被推荐用于内镜治疗，因为这种情况是可以治愈的。明显的临床T1b癌建议手术治疗(推荐强度：强，证据水平：弱)。 在内镜治疗中，ESD是最适合整块切除的方法，特别是对于较大的病变。分片EMR可能使浸润深度的病理诊断和切除边界的确定变得困难。必须尽量减少切除肿瘤碎块的数目，且怀疑有癌的区域（可在治疗前通过放大内镜观察）不应被分片切除。局部复发率随肿瘤体积增大和切除的肿瘤碎块的数目增多而增加。 侧向发育型肿瘤(LST)分为颗粒型(LST-G)和非颗粒型(LST-NG)。在LST-NG中，伪凹陷型(PD)为Ⅱc Ⅱa或Ⅱa Ⅱc,与多灶浸润有关，其病灶往往难以预测，且常与纤维化相关。因此，在某些情况下，EMR并不适合LST-NG (PD)。考虑到LST-NG (PD)深部SM浸润的可能性较大，应慎重考虑病变是否适合外科手术或内镜治疗。为了确定LST的ESD或EMR的指征，基于LST的亚型(图1)和放大观察的pit分型诊断的整体判断是有用的。使用ESD技术评估病变的细节见表2。 术前诊断 腺瘤与腺癌的区别 在进行结直肠ESD或EMR之前，区分腺瘤和腺癌以确定病变的良恶性，并确定病变的边界。在大肠中，除了早期无腺瘤成分的癌外，常能发现腺瘤和“腺瘤内/伴癌”的病变。 通过图像增强内镜和放大观察，可以准确区分腺瘤和腺癌(推荐强度：弱；证据水平：强)。为了区分腺瘤和腺癌，病变颜色、表面不均匀、存在凹陷、皱褶聚集必须通过常规内镜观察和色素内镜观察来确定。目前,放大观察(pit分型诊断)使用染料喷洒(靛胭脂、结晶紫等)和图像增强技术(如NBI和BLI)可通过观察精细表面结构(表面模式)和微血管来诊断病变性质。根据以往的研究，标准观察，包括色素内镜的放大观察，鉴别肿瘤与非肿瘤病变的诊断准确率约为80%，pit分型观察为96%-98%，使用NBI和BLI的放大观察为95%。pit分型观察腺瘤和癌之间的鉴别准确率为70%-90%，与NBI相似。 在国际上，NICE 分类和JNET分类是统一的。细胞内镜和共聚焦激光显微内镜技术可观察活体达到细胞水平，有极高的诊断准确性，但这些方法的使用还不普遍。因此，内镜诊断已经达到接近组织病理学诊断水平的证据，在内镜设备的进步中得到了很好的证明。 SSA/P和TSA在过去被认为是非肿瘤性的锯齿状病变，而现在被认为是癌前病变。图像增强/放大内镜诊断在定性诊断此类病变很有用。原则上不应用活检进行定性诊断(推荐强度：弱；证据水平：弱)。对于浅表型病变，由于活检作为术前诊断可能导致SM层纤维化，导致非抬举征阳性，后续内镜治疗将会变得困难。对于大的病变，如LST-G，在一些病例中是“腺瘤中的癌”，单一的活检可能不能作为定性诊断的准确结果。因此，基于图像增强/放大的内镜下观察的诊断作为光学活检(通过内镜影像进行组织学诊断，而非活检)是更有效的。 浸润深度诊断 对于早期结直肠癌，内镜治疗前需评估SM的浸润程度(推荐强度：强，证据水平：强)，血管浸润和淋巴结转移的风险因癌的SM浸润深度不同而不同。对于深部浸润的T1 (SM)癌，内镜治疗中不完全切除的风险较高。此外，为了对内镜下切除的标本进行准确的病理评价，在整个病变中指出SM浸润的部位是很重要的。 在诊断浸润深度时，如果在常规内镜或色素内镜观察中发现深凹陷、膨胀性外观、SM样肿瘤边缘或延展欠佳，判断深部SM浸润的准确率为70-80%。在染色 放大内镜下观察pit分型诊断中，如果观察到VN型pit结构，准确率可达90%左右。隆起型病变的诊断准确率略低于浅表型病变。 此外，利用NBI进行NICE分类和JNET分类的诊断效果相似。 超声内镜检查的准确率约为80%。这些诊断方法各有利弊。由于病变的大体类型和生长方式不同，诊断的准确性也不同，因此应根据情况选择合适的诊断方法。 技术 ESD和EMR的定义 美国的“水下EMR”，在日本主要用于小的结直肠腺瘤。水下EMR技术是在水中套切病变而无需向SM层注入任何液体;在这些指南中，它还未归类为EMR。 几种ESD：狭义的ESD、预切开EMR、混合ESD，指南使用了上述的术语。 在ESD和EMR之间进行选择 对于早期结直肠癌的内镜治疗，整体切除是最理想的(推荐强度：强，证据水平：中)。然而，对于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病变，在适当的情况下，分片EMR是允许的，但治疗前应谨慎地进行放大内镜观察，癌区域不能被分片切除。在进行分片EMR时，利用放大内镜对病灶边缘及溃疡基底切除后的观察，有助于降低局部残留/复发率。治疗后约6个月随访结肠镜检查。 T1 (SM)癌的发生频率随肿瘤大小的增加而增加。多片切除使肿瘤的病理重建具有挑战性，组织学评价也较困难，局部残留/复发率较高。对于超过结肠肠腔半周的大病变，应避免分片EMR, 且ESD应由熟练的内镜医师进行。只有在无法进行ESD时，才考虑外科手术作为替代治疗。 ESD的各种设备（ESD刀、装置、透明帽、局部注射剂如透明质酸钠、二氧化碳泵和内镜止血夹）可用来预防和治疗穿孔等不良事件，并需确保有适当的住院和外科治疗设施。 非抬举征阳性病变的内镜治疗 虽然大多数非抬举征阳性的病变是T1癌，但也可能是粘膜肿瘤(腺瘤或粘膜内癌)。因此，如果内镜下判断病变为粘膜肿瘤，ESD/EMR是合适的(推荐强度：弱；证据水平：中)。 对于非抬举征阳性、残留/复发的粘膜病变，ESD可切除那些EMR切除困难、需要整块切除的病变(特别是怀疑为早期癌和LST-NG的病变)。一项多中心研究显示，常规内镜观察对深部SM浸润性癌的诊断敏感性优于非抬举征(84.6% vs 61.5%)。结直肠肿瘤偶尔由于蠕动或活检引起的纤维化而显示阳性非抬举征，尽管这些病变通常是粘膜型的。因此，在内镜治疗肿瘤病变之前，术前应通过放大内镜观察仔细做出内镜诊断。一旦被诊断为癌，应通过放大内镜诊断浸润深度，避免活检。 进行结直肠ESD的内镜医师应在日本胃肠病学学会(JGES)注册，或具备与日本注册内镜医师相似的技能。仅仅熟悉食管和胃粘膜剥离术可能是不够的。内镜医师的最低要求如下:(1)对大肠的解剖特征有充分的了解;(二)具备实施插入技术的技能，使结直肠内镜能够在尽可能短的距离内顺利、准确地进入盲肠;熟悉息肉切除、EMR、止血、夹闭等基本技术。胃ESD经验对结直肠ESD的准备有一定的帮助。如果内镜医师的经验仅限于结直肠检查，则结直肠ESD应在使用活体或离体猪胃或结肠进行足够的ESD培训后进行。 操作的并发症 结肠镜治疗的主要并发症是穿孔和出血。在x射线检查中不一定能发现游离空气的存在。出血有不同的定义，如血红蛋白减少2 mg/dL或达到输血的要求。然而，这些定义还没有建立在确凿证据的基础上。关于这些并发症的发生率，根据最近的文献报道，内镜下切除息肉、EMR和ESD的穿孔率分别为0%、0-0.8%和2.0-10.7%(表3)。 穿孔的管理 由于结肠壁比胃壁薄，因此术中结肠穿孔的风险比胃高。在手术前，需要充分的肠道准备，以备穿孔后的处理。当在手术过程中发生穿孔时，无论位置如何，都应尽可能进行夹闭(推荐强度：强，证据水平：弱)。应创造足够的操作空间进行夹闭，因为夹子经常会影响后续SM剥离。当穿孔完全闭合时，通常可以通过静脉注射抗生素和禁食来避免急诊手术。CT发现穿孔后腹腔内游离气体的存在不能用来指导是否决定紧急手术。必须与外科医生合作，通过仔细检查腹部症状和实验室数据来决定紧急手术的时机。然而，在穿孔闭合不完全的情况下，由于这种情况下发生腹膜炎的风险极高，应尽快进行急诊手术。 在腹膜反折以下的直肠病变中，由于解剖特征，不会穿孔至腹腔内;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能发生纵隔气肿或皮下气肿。 出血的管理 对于内镜切除术相关的出血，适当的方法是夹闭或电凝止血。在小血管轻微出血的情况下，在EMR过程中用圈套器尖端接触电凝止血，或在ESD过程中用刀头端接触电凝止血，或用止血钳止血。在大血管或动脉严重出血的情况下，止血钳是必不可少的。为避免热损伤引起的迟发性穿孔，应用止血钳准确夹取出血点，尽量减少电凝的使用。需要夹闭止血的大出血很少发生在结肠;在ESD过程中要谨慎使用止血夹，可能会干扰后续的操作。 内镜治疗前后的围手术期护理 内镜治疗后的围手术期护理应注意迟发性穿孔、迟发性出血，必要时住院治疗(推荐强度：弱；证据水平：弱)。ESD/EMR的临床实践应考虑围手术期管理，包括住院时间。对于使用抗血栓药物的患者，如果需要进行ESD/EMR，请参考JGES10发布的《抗血栓治疗患者胃肠镜检查指南》以及修订后的指南。 抗血栓药物 上述指南根据血栓栓塞的预测风险将ESD/EMR患者分为高危组和低危组。抗血栓药物在ESD/EMR-前/后过程中的处理方式取决于患者血栓栓塞的风险，有关详细信息，请参阅已发表的JGES指南。 1. 在服用抗血栓药物(阿司匹林、噻诺吡啶)的患者中，应谨慎进行ESD/EMR手术，手术应推迟到抗血栓药物可以停用或建议用阿司匹林或西洛他唑替代。 2. 联合使用华法林和抗血小板药物的患者，如果凝血酶原时间-国际化标准比(PT-INR)在控制水平之内，可不停用华法林或用直接口服抗凝药物（DOAC）暂时替代华法林后进行ESD/EMR操作。 3. DOAC由于其作用时间极短，可在EMR/ESD当天停用。 4. 拟进行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板药物的患者可在EMR/ESD当天停用DOAC的情况下进行，抗血小板药物可替换为阿司匹林或西洛他唑。 在停用抗血栓药物后，内窥镜检查证实止血后可再次给予该药。在恢复使用抗血栓药物后，应仔细观察是否有术后出血。 在EMR/ESD过程中，考虑停止或继续使用抗血栓药物的风险和获益在临床上是很重要的。与胃ESD相比，大肠EMR/ESD延迟性出血的风险更低且不致命。 肠道准备 在确认无消化道狭窄后，在结肠镜检查前一晚的就寝时间进行饮食准备和服用泻药。结肠镜检查当天，给予2-3 L肠灌洗液或分次服用泻药(前一天2 L，当天1 L)。 在术前用药和镇静方面，由于肠道蠕动可能妨碍治疗，如果可能，在确认无禁忌症(青光眼、前列腺肥大、心律失常)后注射(静脉注射或肌肉注射)解痉剂（东莨菪碱，解痉灵）。镇静/镇痛药物的使用取决于内镜医师的判断和病人的意愿。过敏性休克的发生虽不常见，但应引起高度重视。然而，在结直肠ESD/EMR中应避免过度镇静，因为常需要改变体位。通过注入二氧化碳可以减少腹胀，从而减少镇静剂的用量。 术中管理 当需要采用镇静和计划长时间手术时，术中应监测氧浓度、心电图和血压。 术后管理 在日本，对于小于2cm的病变，可以对门诊患者进行EMR。相反，对于直径为>2 cm的病变，EMR和ESD应在患者住院后进行。然而，这些指南并没有提供关于内镜手术后住院时间和进食时间的建议。在确认没有炎症反应(如血清CRP水平、腹痛和发热)后进餐，同时观察是否有迟发性穿孔和出血。住院时间和禁食时间都应根据具体情况加以考虑。 息肉切除术后电凝综合征 即使在没有穿孔的情况下，如果肌层破裂或电凝损伤，也可能发生腹痛或发热。腹痛和发热可能是由腹膜的炎症引起的，即使在没有继发穿孔的情况下，偶尔也会在电凝后发生。虽然大多数患者一般可以保守治疗，但重要的是要采取谨慎的措施，如延长禁食期，同时考虑迟发性穿孔的可能性。 迟发性穿孔 迟发性穿孔是在ESD/EMR后一段时间内发生的肠穿孔(即肠穿孔是指肠镜在ESD/EMR完成后退出，但未发生穿孔)。迟发性穿孔的诊断依据是腹痛、腹部表现、发热和炎症反应。大多数迟发性穿孔发生在ESD/EMR术后14小时内。然而，大约三分之一的迟发性穿孔病例在术后24小时得到证实。单纯的x线成像无法检测到的游离气体，在腹部CT上偶尔能检测到。因此，如怀疑有迟发性穿孔，应进行腹部CT检查。必须请外科医生进行紧急手术，这对迟发性穿孔很重要。EMR的迟发性穿孔发生率为0%(未见报道)，ESD的迟发性穿孔发生率为0.1-0.4%(提示迟发性穿孔很少发生)。 显著迟发性出血 迟发性出血是指内镜治疗后一段时间内血红蛋白下降>2 g/dL或证实有明显出血。明显的延迟性出血不包括少量出血，如粪便中有微量血液。迟发性出血的发生率EMR为1.4-1.7%，ESD为1.5-2.8%。迟发性出血主要发生在ESD/EMR术后2-7天，而在ESD/EMR术后10天内出现出血可视为迟发性出血。 美国最近的一项多中心随机试验发现，在切除大肠息肉后预防性放置止血夹并不影响内镜切除后大出血的发生率。预防性夹闭应用于高危病变的有效性必须通过高质量的前瞻性研究进一步评估。既往研究报道，服用抗凝药物的患者组较未服用抗凝药物组在息肉切除后的迟发性出血发生率明显升高(2.6% vs 0.2% [P = 0.005])。 Fournier’s syndrome(暴发性坏死性筋膜炎) 在腹膜反折以下的病变，由于解剖特征，不会穿孔至腹腔内;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能发生纵隔气肿或皮下气肿。此外，暴发性坏死性筋膜炎(Fournier’s syndrome)的可能性是不能排除的，虽然这种情况极为罕见，然而，当其发生时，会引起败血症和弥漫性血管内凝血，据报道，相关死亡率为20-40%。因此，需要广谱抗生素和立即外科手术治疗。 可治愈性的评估 放大内镜下观察是评价局部复发最重要的方法。可治愈性是根据切除标本的肿瘤边缘来评估的，而最终诊断要考虑的危险因素是淋巴结/远处转移。除了最终诊断外，确定切除标本的病理诊断也至关重要。 腺瘤 腺瘤(管状、管状绒毛状、绒毛状和锯齿状腺瘤)被定义为良性肿瘤。因此，除非在切缘有残留的病灶，否则完全切除是可能的。 Tis (M)癌 至于结直肠肿瘤，Tis(M)癌一般不转移到淋巴结或其他器官，可通过内镜下整块完整切除达到根治。然而，在肿瘤侧切缘阳性或分片切除的病例中，有局部复发的报告(表4)。这些病例仅在内镜下被评估为局部治愈。 T1 (SM)癌 当内镜治疗后病理检查发现pT1 (SM)癌时，应根据2019年日本结直肠癌协会(JSCCR)结直肠癌治疗指南确定后续治疗。对于内镜不完全切除的肿瘤深部切缘阳性的病灶，应追加外科手术治疗(强烈建议)。在完整内镜下切除的病例中，组织学分析符合以下条件时，可以判断pT1 (SM)癌已经根治:(i)垂直肿瘤边缘阴性(组织学完整切除);(ii)乳头状腺癌或管状腺癌;(iii)SM浸润深度<1000um;(iv)无血管浸润;(v)肿瘤出芽1级(低级别)。在这些病例中，建议仔细观察，因为复发的几率极低(推荐强度：弱；证据水平：中)。 如果遇到这五种条件之一，应综合评估病变的淋巴结转移率和患者的背景（即年龄，同时存在的疾病，体力活动，意愿及术后生活质量，包括人工肛门重建等因素），并考虑追加手术切除的适应症(低推荐)。不强制追加外科手术切除。应对这些情况进行综合评估，并相应地选择随访或追加外科手术切除等治疗。 T1癌追加手术切除 根据日本结直肠癌学会(JSCCR)的“pT1b型SM癌转移危险因素的分层(SM浸润大于1000um)”研究，只有SM浸润深度不符合根治标准且未发现其他转移危险因素的病例，其淋巴结转移发生率为1.4%。必须仔细考虑患者的背景、病理表现、对于低复发风险的病例进行追加外科切除的优势，并决定对此类患者的治疗策略。 术后随访 结直肠ESD/EMR术后随访的目的是早期发现局部残留/复发、转移和异时性病变。在日本，对于内镜治疗后的实际随访方法尚无基于证据的共识。应就治疗技术如整块切除及分片切除、切除标本病理检查的可治愈性评估、多发病变及癌的危险因素、潜在疾病等方面，制定随访计划。 局部残留/复发 结肠镜定期观察可早期发现局部残留/复发。对于腺瘤或pTis (M)癌，在进行分片切除或切除后肿瘤边缘不清，不能准确评价其可治愈性时，应在内镜治疗后约6个月后进行结肠镜检查。(推荐强度：弱,证据水平：弱)。与完全整块切除相比，分片切除的组织学评估更具挑战性，残余/复发率更高。此外，即使对>20mm肿瘤行ESD后，分片切除仍是局部复发的独立危险因素(表4和表5)。分片切除后6、12和24个月的复发率分别为18.4%、23.1%和30.7%。当肿瘤水平边缘难以评估或进行分片切除时，建议在6-12个月内进行结肠镜检查。 据报道，内镜治疗后pT1 (SM)癌的复发或转移主要发生在3-5年内(表6)。其中一份报告显示，在没有追加外科手术的复发性癌症患者中，41.7%的人死于复发性癌症。即使进行了包括淋巴结清扫在内的手术切除，也会发生pT1 (SM)癌的复发或转移。此外，直肠复发率(4.2-4.5%)高于结肠复发率(1.5-1.9%)。特别是直肠，应仔细观察。据报道，在pT1 (SM)癌中，从一开始就外科手术组和内镜切除术后外科手术组在转移和复发率上没有差异。因此，对于需要追加外科手术切除的患者，内镜下切除并不会恶化其临床预后。 因此，对于内镜治疗后的pT1 (SM)癌，不仅要进行结肠镜局部观察，还要定期通过复查肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、腹部超声、胸腹部及盆腔CT等进行系统随访。然而，在实际的监测方法和时间上还没有达成明确的共识。 异时性病变 目前还没有确定最佳的检查间隔来检测异时性结直肠肿瘤。然而，结肠镜检查应在内镜治疗后3年内进行(推荐强度：弱；证据水平：弱)。由于30-60%的病例报告为异时性病变，因此必须监测异时性病变和残留病变。由于结肠镜检查可能不能发现所有的病变，定期内镜观察是必要的。与进展期肿瘤风险最密切相关的因素是患者的年龄、先前腺瘤的数量和大小。 随访计划必须根据每个患者的背景，包括危险因素、年龄和伴随疾病情况来制定。在T1期结直肠癌内镜治疗后25.6-102.8个月期间，在0-26.5%的早期结直肠癌报告了多发性异时性癌。因此，应该考虑长期跟踪随访。在西方的指南中，内镜切除术后的随访是根据风险分层的。JGES正在制定结肠镜检查和监测的指南。 病理学 标本的处理 为了评估病变的可治愈性和追加治疗的必要性，准确的组织学诊断至关重要，切除的标本必须妥善处理(证据水平:VI，推荐级别：弱1)。将切除的标本固定在橡胶或软木片上，使病变周围的粘膜均匀展平，观察粘膜表面(图2和图3)。在室温下用10-20%甲醛溶液固定标本24-48小时。
标本切除后必须尽快固定，防止自溶。标本可浸泡在生理盐水中，防止干燥。内镜医师要适当展平标本，以尽量缩小标本与临床图像的差异及判断标本的肿瘤边缘。对于分片切除后的标本，应尽量重建，以判断肿瘤的边缘。内镜医师必须向病理医生提供资料(说明性文字或插图)，以便准确传达术前诊断(包括活检结果)、病变部位和形态、肿瘤大小以及临床评估等基本信息。 固定后，应观察标本，画图，拍照。整个标本以2-3 mm的间隔切片，所有切片均要进行组织学诊断。实际切片过程如下:(i)假设一条与肿瘤水平边缘最近的切线，如图4所示;(ii)第一浅切口在垂直于切线的方向上;(iii)平行于第一次切口的浅切口，使所有切片不完全分离，然后对标本进行拍照;(iv)深度切割，将所有切片完全分开，准备切片。当病变区域不清楚时，建议用体视显微镜观察。
病理表现描述 肿瘤的组织学诊断依据《日本结直肠癌分类(第9版)》和《JSCCR 2019结直肠癌治疗指南》。应判断肿瘤的组织学类型、浸润深度、脉管浸润(Ly、V)、肿瘤边缘切除(水平、垂直)。在pT1 (SM)癌中，还应描述了浸润深度(pT1a:<1000um或pT1b:1000um≤)、肿瘤出芽、间质组织量和浸润方式。当一个肿瘤中存在多种不同的组织学类型时，所有类型均按面积递减顺序描述(如tub1 > pap > por2)。肠壁浸润深度以癌浸润最深层为基础。对于pT1 (SM)癌，应分别评估有蒂和无蒂病变的浸润深度。 特殊染色和免疫染色的作用 对于组织学诊断而言，特殊组织学类型的诊断，浸润深度的测量，血管浸润的特殊染色和免疫染色都是有价值的。对于特殊组织学类型，必须将恶性程度高的内分泌细胞癌和恶性程度低的类癌/神经内分泌肿瘤与腺癌相鉴别。对于这种鉴别，免疫染色(嗜铬蛋白A、突触素和CD56)是有用的。在传统的腺癌病例中，出芽的等级是使用苏木精-伊红(HE)染色标本来评估的。细胞角蛋白在组织学评估中是有用的，因为癌细胞在免疫染色后变得独特。在测量浸润深度时，使用desmin进行免疫染色有助于辨认粘膜肌层。弹力蛋白Gieson染色或Victoria blue/HE双染色可用于确认静脉浸润。为了检查淋巴管侵犯情况，抗淋巴管内皮抗体(D2-40)免疫染色结合其他染色方法为佳。 |
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