4大要点！人工膝关节置换围术期管理攻略

 膝关节置换主要目的是纠正畸形、改善功能、缓解疼痛，获得长期稳定。

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适应证： 

1.骨性关节炎终末期，多为老年患者。 
2.其他非感染性关节炎终末期：类风湿关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎，以中老年患者居多，也可在中年以前。 
3.大面积的膝关节骨软骨坏死。 
4.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下。这类手术后再感染风险较高，可作为相对适应证。 
5.膝关节周围肿物切除，涉及关节面无法获得良好的关节功能重建的患者，此类手术一般需要特殊假体，如肿瘤假体。 
 6.有一部分不能确诊的病例，但具有以下特点：有关节损坏的放射学证据；持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；关节功能明确受限，且影响生活质量。 

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禁忌证：

1.绝对禁忌证
 （1）全身和局部的任何活动性感染。 
 （2）膝关节周围肌肉瘫痪。 
 （3）膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变。 
 （4）膝关节周围软组织覆盖不良。 
 （5）明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全。 
 （6）膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。 
 （7）术前评估，合并其他比较严重疾病，不能耐受手术者。 

2.相对禁忌证
 （1）肥胖患者。 
 （2）严重的外周血管疾病。 
 （3）年纪轻、术后活动多。 
 （4）患者精神不正常。 
 （5）对人工关节不理解等将会严重影响手术效果。 
 （6）严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合。

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止血带的应用

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止血带的安放位置和方法

止血带的安放在避免压迫重要神经的情况下，应尽量靠肢体近端。为防止压力不均匀引起的局部损伤，应先用几层棉布缠绕作为衬底。对于过于肥胖者，安放止血带前先由助手两手握住捆绑止血带平面远端的皮肤并向远端牵拉，待止血带绑好后放松，从而维持止血带靠向近端的位置。

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驱血及止血带的充气和放气

驱血应当在消毒和铺巾后、手术开始之前，通常使用橡皮驱血带进行驱血。驱血时应从指尖或足趾处开始，至止血带下方2.5～3cm处。止血带在充气时应尽快达到所需压力，以免在动脉血流被阻断前造成浅静脉的充盈。应注意恶性肿瘤患者不宜驱血，此类患者可抬高患肢2分钟后进行充气。术中应准确记录止血带充气和放气时间。放气时应缓慢以免放气过快造成血压下降。

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止血带的压力

正确的止血带压力在某种程度上取决于患者的年龄、血压和肢体的粗细。不同的止血带其充气压力有不同的要求，上肢手术止血带压力为135～225mmHg，下肢手术止血带的压力为175～305mmHg。

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止血带的应用时间

止血带应用时间应根据患者的年龄和肢体血供情况来决定。通常50岁以下患者上肢不超过1小时，下肢不超过1.5小时。如手术时间较长，根据需要可二次使用止血带。术中二次止血带的应用时间一般应比第一次时间要短。二次应用止血带时，应先将伤口用纱布填塞压迫，同时将下肢抬高60°，10分钟后再充气。

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术后引流管的合理使用

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放置引流管的基本原则

引流管应具有一定的硬度和弹性，有足够的侧孔以保证引流通畅。目前我们建议使用消毒包装的一次性引流管，具有丰富的侧孔，引流效果较好，且消毒可靠。以往使用的硅胶或乳胶管或太硬或太软，目前已基本不用。引流管的出口应和切口保持一定的距离，一般在6～8cm，妥善固定。皮肤引流口要缝合严密，防止渗血。有的医院分别在关节腔内和皮下各放置一根引流管，可以根据需要采用。一定要防止在切口缝合时误将引流管缝住，造成拔管困难。

术后应注意观察引流情况，包括引流量的多少及性质，从而判断关节内的出血及渗血情况，及时调整输液和输血的速度和数量。若术后3小时内引流量较多，可以将引流管定时夹闭。一般每隔45分钟开放引流管15分钟，可以有效减少术后失血量，而对切口的愈合和关节功能的恢复没有大的影响。由于90%左右的引流量发生在术后24小时内，从引流量来说，24小时后继续放置引流无太多临床意义。Willerrlen等研究发现，48小时拔除引流管的头段引流液的细菌培养阳性率为25%，而24小时拔除的细菌培养全部为阴性。因此，绝大部分引流管应于术后24小时内拔除。

当出现误将引流管缝合于组织内而难以拔除时，应避免因野蛮拔除而将引流管拔断，导致引流管残留在关节腔内。出现这种情况，应在手术室内无菌环境下，局部麻醉，从切口内剪断引流管缝线，将引流管拔除。并冲洗伤口，防止感染。

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术后自体血回输

人工关节置换术后引流血回输在临床的使用越来越广泛。自体血回输不仅可以避免异体输血的并发症，还可以节约血源，解决了稀有血型、有输血副作用史患者围术期用血问题，同时可以节省住院费用。术后自体血回输应遵循一定的使用原则。

①在放置引流管之前，关节腔内用生理盐水彻底冲洗干净；

②在常温下前6小时的引流血用于回输，6小时后的引流液应废弃不用；

③当引流血达200ml时开始回输，总引流回输量控制在1000ml以内；

④自血回输前应该洗涤以提高安全性，因为未经洗涤的引流血回输可能会激活补体引起凝血功能异常。

但必须注意：

①回输血有引起肾功能损害可能；

②引流血中的细菌、脂肪颗粒及其碎屑回输后可能造成污染；

③引流血中的白细胞及炎性因子含量较高；

④伤口引流血中红细胞变形溶解、数目减少，血清、血红蛋白上升，有时会导致血红蛋白尿。

因此，即使是洗涤后的引流血回输时，必须密切观察患者是否有高热、血红蛋白尿、呼吸困难等情况。

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术后感染的预防

人工关节置换术后发生感染，其后果是灾难性的。一旦发生感染，对病人意味着疼痛、功能障碍、延长住院时间、增加经济负担，严重者甚至导致死亡。对医生来说则意味着手术失败，常需要再次手术。因此，针对可能引起术后感染的因素，应当予以严格控制和预防。

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术后感染的高危因素

1.术后感染的危险因素
关节置换术后感染的危险因素包括宿主自身、手术室环境、手术操作等三个部分。

（1）患者自身因素：
患者自身因素及基础疾病降低了机体对病原微生物的抵抗能力，从而增加了感染的机会。如免疫功能低下、糖尿病、类风湿关节炎、银屑病、肥胖、口服免疫抑制剂、激素、使用抗凝剂、局部原先有感染史等。人工关节置换术后容易出现皮肤、口腔、泌尿系统等感染，当全身抵抗力低下时，引起全身血源性感染，造成假体周围感染。此外，拔牙、胃肠道内镜检查等造成的一过性菌血症也可造成假体周围感染。

（2）手术室环境：
手术室环境因素包括人员数量，人员流动，手术室准备，空气层流系统，手术人员服装。术中污染主要来源于手术室空气中的细菌和术中违反无菌操作原则造成。

（3）手术操作因素：
包括假体因素，软组织创伤，伤口术后血肿，伤口组织裂开，手术时间，既往手术切口，术后引流。手术时间延长超过2小时，则感染率将增加1倍；使用限制型铰链关节假体、金属颗粒、皮肤坏死、术后血肿形成等均容易促使感染发生。

2.常见致病菌及传播途径
（1）直接种植：
术中伤口污染约占50%，引起术后早期急性感染。术后组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等因素致膝关节腔与外界缺乏有效的软组织屏障来阻挡致病菌入侵，增加关节深部感染的风险。最常见的致病菌是表皮葡萄球菌（37%），其次是金黄色葡萄球菌（16%）和D组链球菌（10%），三种或三种以上细菌的混合感染多出现在伤口持续渗液迁延闭合者，约占25%。感染细菌中，2/3属革兰阳性需氧菌，22%革兰阴性需氧菌，10%属厌氧菌。

（2）血源性感染：
身体其他部位感染灶的部分细菌通过血液、淋巴系统到达手术部位而引起感染。如皮肤脓肿可引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、G组）感染；牙龈感染可以起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染。

此外，关节置换术后感染的致病菌还有10%来源不明。

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术后感染的预防措施

1.术前预防
（1）正确估计病人健康状况，处理内科疾病，如糖尿病、肺部感染、泌尿系感染等，要求近期体重降低不超过5kg，血清清蛋白＞ 35g/L，淋巴细胞计数＞ 1.5 × 109/L。
（2）C反应蛋白及血沉值应尽可能在正常值范围内。如果类风湿性或风湿性关节炎患者CRP或ESR值术前偏高时，应给予药物治疗，必要时给予抗生素，使CRP、ESR值降至正常，或有明显的下降趋势。
（3）消灭局部和远隔部位的感染灶，仔细检查手术区域皮肤有无破损；完全愈合后再行人工关节置换术。
（4）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒。

2.术中预防
术中预防除了严格遵守无菌操作原则外，还包括：①反复脉冲冲洗创面；②仔细操作，保护组织，避免广泛剥离；③缩短手术时间；④彻底止血，防止血肿；⑤使用抗生素骨水泥指征（接受免疫抑制剂治疗，易感因素，翻修手术），常用庆大霉素1.0g/骨水泥40g，万古霉素1.0g/骨水泥40g，妥布霉素2.4g/骨水泥40g。

3.术后预防
术后预防措施包括：

①早期拔尿管，引流管；

②伤口渗液及时更换敷料，清除血肿；

③出血应在手术室严格无菌下止血；

④增加机体抗感染能力，术后及时输血纠正贫血及低蛋白血症；

⑤任何部位感染或有创操作及时、有针对性的使用预防性抗生素。

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预防性抗生素的应用

预防性抗生素应用的原则是有效杀菌、半衰期长、安全价廉。在选择抗生素时，应针对每家医院的不同院内感染常见细菌加以考虑。可选择一、二代头孢，克林霉素等。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，如已证明有MRSE、MRSA所致的切口感染流行时，院内感染耐甲氧苯青霉素的表皮葡萄球菌（MRSE）或金黄色葡萄球菌（MRSA）的几率较高，可单独采用或者联合使用万古霉素。此外，对青霉素、头孢菌素、亚胺培南过敏者，也可考虑万古霉素。

预防性应用抗生素应根据不同药物的半衰期长短和病人情况而定。

①半衰期较短的药物（如头孢呋辛、头孢西丁等），其血清半衰期一般为1.5～2小时，术前30分钟给药后，如果手术持续3～4小时以上，术中再给一个剂量，其后1次/2～3小时给药，保证血清中抗生素的有效浓度。

②半衰期为中等时间的药物（如头孢替坦、头孢唑啉），半衰期为2～3小时，在初次给药后，1次/4～6小时给药。

③长效作用的药物（如头孢曲松等），在初次给药后，1次/12小时给药。手术期和术后给药的间隔时间必须使血液和组织中的药物维持有效浓度以预防病原菌繁殖。

要求在切皮前30分钟输完抗生素，使组织内达有效血药浓度（＞ MIC90）；一般患者用中等剂量，高危因素患者用规定范围的最大剂量，以保证药物在血液和组织中的浓度超过对预测病原菌的MIC。有些学者主张在术前1天给药，侧重于对体内潜在静止的感染灶的杀菌、清除。

为巩固预防效果，术后再补充常用剂量2～3次。如果人工关节置换术后患者身体其他部位有感染病灶存在，应及时使用预防性抗生素治疗，并积极处理原发感染灶，控制血源性感染发生。对于人工关节置换的病人实施牙科手术、消化和泌尿生殖系统各种侵入性内镜检查、置管，需要预防性服用抗生素。

预防性应用抗生素可以起到预防感染的作用，但绝不是预防感染的最佳办法。关节外科医师决不能把预防感染的希望都寄托在抗生素上，而忽视手术前精心准备和精湛的手术技巧。

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深静脉血栓及肺动脉栓塞的处理

深静脉栓塞（deep venous thrombosis，DVT）是膝关节置换术后的主要并发症之一，严重者可威胁患者的生命。在无任何预防措施的情况下，TKA术后DVT发生率大约为40%～85%。TKA术后血栓大部分发生在小腿，少部分发展为下肢近端（20%）。严重者可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其发生率约为10%，其中致命性的PE发生率为1.7%。

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危险因素

DVT的发生危险因素包括血液高凝状态、血流淤滞和血管内皮损伤。

1.血液高凝状态
TKA对这三个因素都有影响，手术可以激活凝血因子、血小板活性从而导致血黏度增高；

2.血流淤滞
术中止血带的使用、长时间屈膝位操作、术后局部肿胀以及肢体活动减少等引起下肢静脉淤滞；

3.血管内皮损伤
骨水泥热聚合反应、手术操作损伤局部血管的内皮细胞。所以，TKA术后DVT的发生率较高。

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临床表现

DVT的症状与血栓栓塞的部位、栓塞程度密切相关。早期患者常常并无自觉症状，体检时发现小腿、踝部软组织肿胀、浅表静脉充盈、皮温升高，小腿压痛、两腿之间的皮温出现差异等。大部分静脉栓塞在术后24小时内出现，血栓一般较小，绝大多数栓塞发生在小腿，85%～90%的血栓发生在腓肠肌间静脉丛，危害较小。但其中大约有24%以上的血栓会向上发展，形成股静脉或腘静脉DVT。

DVT的存在必然有衍生为致命的PE的风险。临床上典型的PE比较少见，症状性肺栓塞的发生率文献报道约1%～3%。PE很容易与老年性的心肺疾病相混淆。

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诊断

早期诊断方法主要采用静脉造影、I131纤维蛋白原扫描，以及其他非侵入性技术如Doppler超声、阻抗体积描记法、静脉血流图以及复式超声图检查等。

1.静脉造影
目前静脉造影依然是诊断DVT的金标准。但该方法有创、价格昂贵，此外，该方法可能会延迟下肢肿胀的消退，而且有发生DVT的风险，所以患者和医师往往难以接受这种方法。

2.多普勒
多普勒（Doppler）超声检查敏感性达89%～100%，特异性在97%～99%，而且无创伤。因此为大家所接受。但Doppler超声检查对于TKA术后DVT的检查也存在局限性：

①Doppler检查的结果有赖于检查者的技术水平；

②Doppler在检测腓肠肌间静脉血栓和早期血栓时，结果不是很精确。

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预防

1.机械性预防
机械性预防DVT和PE的具体方法包括梯度加压弹力袜、间断性气囊加压和静脉足泵等。

（1）梯度加压弹力袜：
梯度加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS），是较常用的机械预防血栓形成的方法。膝关节置换术后，松开止血带之前，为患者穿上GCS。所谓梯度加压是指弹力袜对下肢的压力呈梯度改变，即从足趾远端至股部近端压力逐渐减小，使小腿由远及近依次受压，使静脉受到适度的压迫，增加了静脉回流量，减少血流在小腿中的淤滞，起到预防下肢静脉血栓形成的作用。

临床上GCS经常联合使用抗凝药物和间断性气囊加压，以增加预防效果。使用GCS时应注意：

①根据患者的下肢周径，选择合适的尺寸；

②足趾洞在足趾平齐；不要向下翻折；

③每日都要检查适合程度，以判断下肢周径的改变，确保足趾活动自如；

④每日脱下时间不宜超过半小时。

（2）间断气囊加压：
间歇性气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）在术后早期预防DVT具有重要作用。血液淤滞通过气囊间歇性充气，使下肢和足底静脉受压，增加静脉回流，静脉血流速度在血管受到挤压时可达无挤压时的2～3倍，气囊对肢体的挤压可增进静脉和淋巴的循环，增加供氧和营养成分的供给，促进新陈代谢，减少炎性产物的产生，减轻对外周感受器的刺激，进而有效减轻疼痛，清除肿胀，降低DVT的发生率。

研究表明：

①IPC可使静脉血通过静脉瓣时发生湍流，防止血液淤滞；

②IPC可促进血管释放内皮细胞因子，进而抑制了血小板的聚集；

③IPC可促进内皮细胞释放尿激酶和组织纤溶酶等，加速纤维蛋白的溶解。

（3）静脉足泵：
静脉足泵（venous foot pumps，VFP）是通过推动下肢静脉回流来达到消除血液淤滞的现象。VFP是一种无创性预防方法，通过对足底动静脉间歇性加压，产生搏动性血流，足底静脉丛的血液被挤入下肢深静脉，动脉产生高达100mmHg的压力，加速下肢静脉血流速度，促进静脉排空，防止对血管的黏附和凝血因子的聚集，同时能激活纤溶系统活性，进而预防DVT的发生。VFP操作简单、安全，能减少术后下肢深静脉血栓的发生，并加快肢体功能恢复，缩短住院时间，值得临床推广。

2.药物预防
（1）华法林：
华法林属于香豆素类药物，预防血栓形成的效果良好，常常被用于TKA。华法林是一种口服抗凝制剂，其分子结构与维生素K类似，影响活性维生素K依赖性凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，从而阻断凝血的连锁反应。其仅在体内有抗凝作用，口服易吸收，作用持久而缓慢，对已形成的凝血因子无效，需待原有凝血因子耗竭后方可显效。药物过量易引起自发性出血，华法林对周围循环中凝血因子无影响，因为它主要影响的是活性凝血因子的合成。

使用华法林的缺点主要包括：

①需要实验室不断监测患者的凝血功能，对于术后早期出院的患者带来一定的不安全性；

②诱导期较长，一般需在用药后24～42小时方可起效，作用消失时间也长，停药后往往一般要经过3天甚至10天，其影响才能完全消失，存在药物累积作用。因此在应用时，需要严格检测凝血时间。

（2）阿司匹林：
阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，它可以不可逆性抑制血小板的环加氧酶，抑制血栓素A2的合成，从而防止血小板的聚集和血管收缩。阿司匹林在TKA中的预防血栓形成的早期效果良好，因此，有的作者主张将阿司匹林作为TKA术后的基础性预防用药。阿司匹林的副作用有胃炎、胃糜烂、胃溃疡，这些不良反应均与剂量呈正相关。

（3）低分子肝素：
低分子肝素（low-molecularweight heparin，LMWH）是肝素的降解形式，分子量约在4000～6000，是20世纪70年代发展起来的一种抗血栓形成药物。LMWH含有一个结合抗凝血酶Ⅲ的特定基团，可以结合抗凝血酶Ⅲ，从而抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的活性。

和普通肝素相比，低分子肝素具有以下优点：

①生物利用度高，根据体重给药，无须严密监测凝血参数；

②半衰期较长，给药频率只须是Qd或Q12h；

③发生血小板减少性紫瘫少见；

④抗凝血因子Ⅹa作用强，相当于普通肝素的8倍，而抗凝血酶作用较弱。

LMWH在小剂量就有较高的生物活性，所以只要给以恒定的剂量，不需要每日监测部分血小板时间来调整。

（4）Ⅹa因子间接抑制剂：
Ⅹa因子间接抑制剂的代表药为磺达肝癸钠（Fondaparinux），是一种新型抗血栓药物。磺达肝癸钠分子量为1728，通过选择性的与抗凝血酶Ⅲ结合，间接抵制Ⅹa因子，从而有效抑制凝血酶生成。

磺达肝癸钠在治疗浓度范围内，其抑制凝血酶生成作用与药物浓度之间为线性关系，但对Xa因子的抑制作用最终将达到一个平台期，使得磺达肝癸钠避免了应用肝素时可能出现的过度抗凝。磺达肝癸钠比肝素出血的发生率更低。此外，在推荐剂量范围内，磺达肝癸钠不影响纤溶系统活性及出血时间。磺达肝癸钠皮下注射后吸收迅速且完全，生物利用度100%。体内磺达肝癸钠与抗凝血酶Ⅲ高度特异结合，结合率可达94%，几乎不与血中其他蛋白（包括血小板因子4）、红细胞以及血小板结合。磺达肝癸钠皮下注射后2～3小时血药浓度可达到峰值，半衰期约为17小时，血浆清除率为5.1～7.9mol/min，肾脏清除率为4.5～7.9ml/min，均与给药剂量无关，以上特点使得磺达肝癸钠适合每天一次给药。磺达肝癸钠代谢主要以原型由肾脏排出，少有明显肝损害，对阿司匹林及其他非甾体类消炎药、华法林及地高辛的药代动力学没有明显影响。

（5）Ⅹa因子直接抑制剂：
凝血因子Ⅹa是一种丝氨酸蛋白酶，处在连接内源性和外源性激活途径共同通路的中心位置，它既能阻断内源性凝血亦能抑制外源性凝血的发生，是凝血酶生成的限速成分，在血液凝集级联反应过程中还存在生物信号的放大，因此Ⅹa因子是新型抗凝剂的重要靶点，Ⅹa因子抑制剂可能比凝血酶抑制剂更为有效。

①利伐沙班：
利伐沙班（rivaroxaban）是一种新型的口服Ⅹa因子直接抑制剂，可高选择性、竞争性抑制游离和结合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间（PT）和凝血酶原时间（APTT），从而延长凝血时间，减少凝血酶形成。

利伐沙班直接抑制抗凝血因子Ⅹa，具有高选择性特点，其浓度达到20μmol/L前并不影响相关联的丝氨酸蛋白酶，对Ⅹa的选择性是其他丝氨酸蛋白酶的10 000倍。此外，不需血浆辅助因子的作用来完成其抗凝血过程，不与其他丝氨酸蛋白酶作用，因而其抗凝活性不依赖抗凝血酶，并抑制凝血酶产生，从而抑制内源性和外源性凝血途径，发挥抑制血栓形成的作用。其生物利用度高，具有安全性高、不必接受监测以调整剂量、可口服、无交叉耐药性、不良反应小等优点，更易被病人接受，成本效益比也较低分子肝素低。

②阿哌沙班：
阿哌沙班（apixaban）也是一种口服的选择性活化Ⅹa因子抑制剂，并已经用于临床。效果可靠，安全。

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治疗

TKA术后的DVT的治疗有可能出现并发症，所以适应证要严格。治疗时要预防栓子脱落导致致死性肺栓塞，并要注意血栓性静脉炎和肺动脉高压等问题。治疗时需要考虑以下因素：血栓的部位、年龄、潜在的内科疾病、血栓栓塞病史和手术后的时间。

DVT的治疗包括抗凝剂、静脉腔干预装置，以及对小腿静脉血栓患者进行动态的临床和超声波监测。

1.抗凝剂
目前，最常用的抗凝剂是低分子肝素、华法林和利伐沙班等。抗凝剂的治疗存在手术野出血、胃肠道出血、血小板减少等并发症，因此要监测的凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性。相比较来说利伐沙班相对安全。抗凝治疗虽不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间来预防血栓的滋长、繁衍和再生，有利于促进早期血栓的自体消融。

2.溶栓药
深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。传统的溶栓治疗主要是针对最终产物纤维蛋白而进行的。目前的溶栓治疗主要是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。溶栓药物有链激酶和尿激酶等，主要用于严重的肺栓塞，30%～40%的血栓在用药后可以完全溶解，但使用溶栓药后出血的概率很高，因此对于关节置换的患者不主张常规使用溶栓剂。溶栓药物可以通 过静脉输入，也可以采用介入方法进行血栓局部溶栓的方法。

3.介入方法
随着腔内微创治疗技术的发展，许多学者采用静脉腔内直接溶栓、负压抽吸血栓术、机械性溶栓术、球囊扩张及支架成型和下腔静脉滤器等治疗下肢DVT取得良好效果。介入方法是血管外科医生的执业范畴，对于关节外科医生也需要对这一方法进行了解，现分述如下。

（1）导管直接溶栓：
导管直接溶栓是利用腔内微创技术，将forgate导管直接插入静脉血栓内注入溶栓药物。优点：直接接触血栓，持续灌注，迅速溶解。以尿激酶最常用。用法：以2～10U/h持续灌注，静脉造影实时监测溶栓效果，随时调整导管位置。

但出现以下情况时应当终止溶栓：

①连续两次静脉造影溶栓效果不理想；

②腘静脉以近血管通畅；

③纤维蛋白原小于1g/L。溶栓前后都要规律抗凝。

（2）机械性消融：
机械性消融血栓是通过物理方法，使血栓消融，从而达到治疗目的。主要包括超声法和特制导管等溶栓方法。其中超声法是将超声探头置入血栓处，通过低频率高强度的机械震动和空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓使之消融。此操作具有简单、微创、效率高、住院时间短的特点。

（3）负压抽吸血栓：
下肢DVT形成后，如果溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。该方法的优点为：简单、经济；缺点为：失血多、操作时间长、易损伤瓣膜、取栓不彻底。手术时要严格控制失血量，每次失血量不应超过200ml。

（4）球囊成形及支架成形术：

对于静脉管腔相对狭窄者，如果采用区域性治疗得不到明显改善，将造成狭窄的远端静脉压力升高，使得血流变得缓慢，容易形成新的血栓，所以对于残留的陈旧性纤维性血栓，及静脉狭窄，可考虑球囊成形或置入金属支架。

（5）下腔静脉滤器置入：
肺动脉栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。植入下腔静脉滤器可有效预防栓子脱落后肺动脉栓塞的发生。滤器由介入放射专家和血管外科医师合作，经皮穿刺将其置入下腔静脉，过滤下肢回流的血栓。腔静脉滤过装置治疗适应证主要有：

①抗凝药应用后复发性栓塞；

②对抗凝剂有禁忌的DVT患者；

③抗凝剂使用后出现并发症的DVT患者。该装置的主要并发症包括位置不当、切口处出血，偶尔也可见到静脉管腔滤过装置移位、静脉管壁溃破出血等。

4.手术治疗
手术治疗的方法有静脉血栓取出术和肺栓塞切除术，仅用于以下患者：①静脉压迫闭合引起的蓝斑征和危及肢体血运的患者；②其他治疗无效的血栓较大的肺栓塞患者。