腹主动脉瘤的随访丨哪些CT征象提示其不稳定性

懂你473 2020-11-12

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CT是主动脉瘤患者进行系列影像检查的主要方式，一些表现能提示主动脉瘤的不稳定性。放射科医生必须熟悉主动脉不稳定性的CT表现，以免发生出血、末端器官或肢体缺血以及死亡的潜在并发症。

随时间推移动脉瘤大小的快速增加提示其破裂风险较高，通过多平面重建（MPR）获得精确测量值有一定的重要性。反映主动脉瘤不稳定性的其他CT表现包括管腔扩张伴血栓溶解，壁内出血（即新月征）、主动脉周围出血、穿透性动脉粥样硬化性溃疡、包裹性破裂（即主动脉披挂征）。

在动脉瘤开放或血管内修复后，CT通常用于监测移植物并发症。在这种情况下，放射科医生应了解，腔内支架或手术移植物的存在并不能除外主动脉破裂。

84岁女性，胸腹主动脉瘤破裂。（a-c）轴位CT增强动脉早期显示主动脉周围血肿（图a、b箭），但没有活动性外渗。动脉瘤未完全充满造影剂（注意血液和造影剂在管腔中形成的梯度）。主动脉的分支右肾动脉（b箭头）未显影。（d,e）增强动脉晚期冠状MPR CT图像显示造影剂外渗（箭），这提示活动性出血。需要稍微延迟一些时间才能使大主动脉瘤内填充对比剂。

59岁男性，胸腹主动脉瘤。（a）增强冠状MPR CT图像显示主动脉的角度，这导致方向倾斜，从而使轴位测量不准确。（b）轴位CT显示在轴位平面测量肾下水平的最大径为6.5cm。（c,d）冠状和矢状MPR显示垂直于动脉瘤长轴获得长径不大于5cm。（e,f）冠状MPR显示了半自动测量工具的使用，用户可以在其中选择要评估的主动脉段的起点（e）和终点（f）。（g,h）冠状MPR显示了半自动测量工具的使用，计算机在其中跟踪了主动脉的中心线（g），从而绘制了可交互拉直的曲面图像（h）以补偿主动脉成角。（i）垂直于长轴并交互拉直的轴向MPR CT图像显示最大直径，对其进行识别可得出准确的轴向测量值。

60岁女性，腹动脉瘤不稳定。轴向CT平扫图像显示高密度的壁内出血（箭），这一发现被称为“新月征”，表明动脉瘤不稳定。

76岁女性，胸腹主动脉瘤增大。在不到两年的时间内，动脉瘤增加了近3cm。先前（a）和后续（b）冠状MPR CT图像显示动脉瘤大小从5.9cm增加到8.7cm。（c）轴位随访CT显示新月形较高密度（箭），提示动脉瘤壁内出血，这是提示其不稳定的另一个征象。

75岁女性，不稳定性胸腹主动脉瘤，该患者因急性背痛就诊。（a）先前的冠状动脉MPR CT图像显示胸腹主动脉瘤（箭）。（b）急性表现期间的冠状MPR显示沿内壁出现新的斑块侵蚀区域（箭），该表现与动脉瘤不稳定（患者疼痛的根源）相一致。术前放置引流管后2天进行血管内修复，以降低发生脊髓缺血的风险。

61岁女性，腹主动脉瘤并动脉瘤周围出血。轴位CT图像显示腹部主动脉瘤在不到1年内直径增加了1cm以上，并伴有动脉瘤周围出血（箭）。2周后发生了胸主动脉破裂。

60岁女性，动脉瘤不稳定并破裂。（a，b）CT示新的腹膜后和腹腔内间隙混浊（箭头），考虑为出血，动脉瘤大小尚稳定。（c）1个月后随访CT图像显示动脉瘤快速增大并伴有新的出血。（d）术前评估期间腹部疼痛加剧，再次行CT扫描，可见动脉瘤不断扩大并伴有壁内出血，如新月征兆和动脉瘤周围血肿，提示动脉瘤不稳定并破裂，后经手术证实。

68岁女性，广泛动脉粥样硬化并局灶性假性动脉瘤。（a，b）CT平扫轴位剂矢状位图像显示胸腹交界处主动脉（a箭）。（c，d）2年后CT平扫显示胸腹交界处主动脉轮廓发生变化（箭），提示破裂局部包裹。（e）第二天增强冠状MPR示局灶性假性动脉瘤。

79岁男性，腹主动脉瘤破裂。首次增强矢状MPR（a）和轴位（b）以及后续的矢状MPR（c）和轴位（d）CT图像显示主动脉后壁偏心性袋样外凸（箭），与左侧腰大肌相邻，称为“主动脉披挂征”。在后续矢状位图像（c）上可见局部囊状包裹性破裂，管腔局部穿透增宽。

61岁女性，穿透性动脉粥样硬化溃疡，在两年内发展为囊状动脉瘤。第一次轴位（a）和冠状（b），1年随访轴位（c）和冠状（d）以及2年随访轴位（e）和冠状（f）MPR CT显示降主动脉穿透性溃疡逐渐增大（箭）。

75岁男性，主动脉十二指肠瘘，肾下腹主动脉瘤行腔内支架修复并植入失败、破裂的情况下，于2年后因黑便就诊。（a，b）和矢状（c）CT显示原始移植物断裂（b箭）和动脉瘤囊破裂进入十二指肠（箭），在手术中得到了证实。

84岁女性，难治性内漏。患者接受了腹主动脉瘤的血管内修复，尽管进行了线圈栓塞，但仍并发了难治性内漏。（a，b）在IIa型内漏的线圈栓塞术之前（a）和之后（b），CT图像显示动脉瘤囊持续增大。（c）CT显示最终破裂的动脉瘤囊。（d）VR图像显示了动脉瘤破裂开放性修复后。该病例强调了动脉瘤囊增大是其不稳定性指标的重要性，无论是否在CT上看到内漏。

80岁妇女，患有严重外周动脉疾病，发生了移植物破裂，该患者在25年前接受手术，用人工合成的移植物治疗闭塞性疾病。（a，b）CT显示了主动脉移植物与左腰大肌（箭头）相连续，类似于主动脉披挂征，反映了主动脉的不稳定性。（c）19个月后CT显示急性移植物意外破裂和腹膜后血肿。

知识点：

在较大动脉瘤的患者中，团注增强扫描可能导致未完全强化的动脉瘤，而这需要额外的时间才能使其完全显影。也可能导致主动脉分支的显影欠佳。另外，在大动脉瘤破裂时，提示活动性出血的造影剂外渗在动脉早期阶段可能不明显，但可以在动脉或静脉晚期动脉瘤充满造影剂之后获得的图像上看到。
轴位CT图像已成为测量动脉瘤的传统方法。但这些测量容易出错，因为扩张的主动脉走行迂曲，不直接垂直于轴位平面。最准确的2D动脉瘤测量值需垂直于穿过主动脉的中心线。因此，使用MPR来解释和显示测量结果是当前用于精确动脉瘤分析的标准。研究表明，与单独的轴位平面相比，采用3D重建的动脉瘤测量可显著降低观察者间的差异性。
应当注意，在稳定和不稳定的动脉瘤中通常都会发现不连续的内膜钙化。然而，CT平扫时，原本为圆周状的钙化内膜斑块的局灶性不连续性和钙化内膜斑块的向外移位可能提示存在包裹性破裂，如果是新发现，则更有确定的提示作用。MPR评估有助于确认破裂管壁的囊状外观。
腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）后不稳定性的危险因素包括移植物移位超过5mm，移植物扭曲或断裂，以及持续的内漏。
据报道，外科移植聚酯纤维的降解率在10年时为31.4％，在25-39年时为100％。结果就是随着移植物放置时间的增加，移植物失败的风险更大。0.2％-15％的手术移植物发生吻合假性动脉瘤（即包裹性破裂）。对于存在已久的经手术修复的动脉瘤患者，应随时间推移监测移植物的形态，如果与预期的梭形扩张相反，则提示其不稳定。

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