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大家好，我是一名从业多年的内科医生，何为慢性肾脏病，也就是说它是各种肾脏病的共同转归，其实是一种临床综合征。如果你的肾脏损害（对健康产生影响的肾脏结构或功能异常）时间大于等于3个月，那我就可以给你下“慢性肾脏病”的这个诊断。各位请注意，慢性肾脏病一旦形成，常常会以不同的速度进展，直到终末期肾衰竭，也就是大家所熟知的“尿毒症”。从相关的流行病学调查以及个人经验来看，多数慢性肾脏病病人贫血发生率增高是从第三期开始，然后随着你肾小球滤过率的不断下降而逐渐增加，到尿毒症阶段贫血是普遍存在的，那么为什么慢性肾脏病容易出现贫血，又该如何把血色素升上来呢？下面我就来谈谈我的看法。 为什么慢性肾脏病病人容易出现贫血？●其实长期关注我的粉丝应该是了解的，因为我反复地强调过，我们的肾脏不仅仅可以代谢各种毒素，它还有一个内分泌的功能。可以分泌出多种我们人体所需要的激素，其中就有一种名为“促红细胞生成素”的激素。也就是说随着肾小球滤过率的下降，肾功能的进展，我们肾脏的内分泌功能就会受到影响，我们受损的肾脏对于贫血时的缺氧刺激不能产生足够的反应，进而导致促红细胞生成素的相对缺乏。我们的血红蛋白就会逐渐下降，这是慢性肾脏病病人出现肾性贫血的主要原因。 ●其二，何为尿毒症，也就是我们的肾脏坏了，体内的毒素就不能及时地代谢出去。这时候就会在我们的体内蓄积起来并破坏我们红细胞膜上的三磷酸腺苷酶，导致红细胞脆性增加，继而出现红细胞的寿命缩短，那贫血也就合乎情理了。而且一些毒素、红细胞抑制因子还会影响到我们的骨髓造血；其三，很多的慢性肾脏病或者已经接受透析的病人会出现胃口差，想吐等不适症状，加上透析中的凝血、残血的丢失，非常容易引起铁的缺乏，大家要明白，铁可是我们造血的原料，所以铁也是必不可缺的。 慢性肾脏病该如何纠正贫血？●针对这种情况，首先要做的就是进行评估，如血红蛋白、血小板、白细胞和分类、网织红细胞计数、血清铁蛋白的水平、转铁蛋白饱和度、叶酸、维生素B12的水平、甲状旁腺激素、有没有大便隐血等。通过对贫血的分类、程度、铁储备有了大致的了解后再来对症下药就可以做到有的放矢了。有朋友可能会说，我有贫血，不算严重，但是没有任何的不舒服，真有治疗的必要么？其实既往相当多的RCT研究已经证实，治疗贫血可以降低慢性肾脏病病人心血管合并症的发生率，提高生活质量，所以不论你有无不舒服，贫血是必须得及时纠正的。 ●在2006年K/DOQI肾性贫血治疗的指南中，如果你的血红蛋白男性＜13.5g/dl,女性＜12g/dl，其实就符合肾性贫血的诊断标准了。那么经过治疗后血红蛋白（血色素）又要到达那个范围才好呢？欧洲最佳实践指南就提出，治疗的目标值是血红蛋白维持在11g/dl，因为也有相关的临床数据显示，维持在11-12g/dl的范围内，患者有较低的死亡率、住院率及心血管事件发生率。注意，如果高于这个范围，其实也会增加病人的心血管事件率和死亡风险，还可能增加透析病人血管通路的血栓形成机会。所以不高不低，就这个范围刚刚好。 ●在药物治疗上，想要纠正贫血，外源性的补充促红细胞生成素依然是主流方案，我个人的临床经验就是促红细胞生成素的起始剂量为每周80-120IU/kg。即常用剂量为每周6000-9000IU,然后分2-3次皮下注射。当然了，对于已经接受血液透析的病人，多数都是采用静脉注射的方法，所以在剂量方面还得再加30%-50%。我们的要求就是用药后血红蛋白每月上升要达到1g/dl，3-4个月将贫血纠正。如果4周以内血红蛋白增加＞2.5g/dl，则要考虑将剂量减少25%-30%。然后根据具体病情，建议每月复查一次血常规，每3个月复查一下铁蛋白水平，计算一下转铁蛋白饱和度的情况综合调整。 ●当然了，医学是不断地进步的，在肾性贫血的治疗领域亦是如此，虽然促红细胞生成素可以较好地就诊病人的贫血状态，但是这种治疗方式也存在一定的副作用。如高血压就是最为常见的，发生率可达到20%-30%，而且血红蛋白快速增加的尤甚，这可能和血管反应性增高以及红细胞增加所引起的血流动力学变化有关。基于此，随着新靶点药物的研发，缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）就此走入了临床，这是一种新型的“口服”抗肾性贫血药物，但目前国内还没有大规模的应用，在一些一、二线城市已经有不少病人用上了。 ●对于这种新型的抗贫血药物具体的药物名称我就不在这写了（免得又有人说我是推销药品来的）。在这我大致介绍一下该药的作用机制，也就是说缺氧诱导因子是细胞感受缺氧状态的核心转录因子，它在红细胞生成中发挥中心作用，而脯氨酰羟化酶是 HIF 降解的限速酶，HIF-PHI 可通过抑制 HIF 降解，激活 HIF 通路，内源性促进生理浓度 EPO 生成，升高血清 EPO 水平，并可直接改善铁代谢，间接降低铁调素水平，从促红细胞生成素与铁这两个关键要素上综合调控红细胞生成，达到提升血红蛋白的目的。对于一些腹透病人来讲，长期用促红素皮下注射难免感到不适，所以在有口服药物可以纠正的情况下选择口服其实也是不错的选择。 综合总结其实大家有所不知，肾性贫血在以前还是一个非常大的技术难题，那会的尿毒症病人死亡率是非常之高的，随着促红细胞生成素的临床应用，对肾性贫血的治疗起到了划时代的意义。相信随着越来越多大样本的临床试验，新型的口服抗贫血药物也会更好、更安全的服务于慢性肾脏病病人。对于肾性贫血这一并发症，我是非常有信心的。所以有类似病史的患者也不要太过担心，密切随访，积极配合医生治疗方案，问题是能得到解决的。 作者寄语：本文章不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。同时本文也是笔者各类文献以及个人的临床经验花费数小时的时间总结而成，不加入专栏，愿无偿、免费地让大家阅读。希望对大家有帮助，如果学到了，不要吝啬，点个赞，转发一下帮助更多人，感谢支持。#长江健康计划###「闪光时刻」主题征文第二期#
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