中医十问的关键：上下两口

问诊是医生在病人自诉病情后对病人或其家属进行有目的地查询病情之过程。《灵枢·师传篇》早就提出“临病人问所便”，经后世医家发展补充，不断充实，问诊便成为四诊的重要组成部分之一。

问诊的目的在于收集与辨证论治有关的资料，必须重点询问。刻下症是问诊中的要点，是辨证的主要依据。明代张景岳总结前人问诊要点写成《十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”后人把末两句删去，补充以“九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”《十问篇》言简意赅，成为后世问诊的主要内容。

脾主运化，胃主受纳，互为表里，开窍于口，为后天之本。“有胃则生，无胃则死”是诊病大纲。脾胃的盛衰虚实必将导致饮食口味的变化；肾藏精而主骨，兼司二便，为先天之本。二便的变化也能如实反映肾的阴阳盛衰，所以十问中尤应注重上下两口的各种变化，通过问诊收集与辨证相关的重要资料，是十问的关键。

问饮食口味：

口渴引饮为热，渴不欲饮为寒，渴不多饮是湿遏热伏，但欲漱水不欲咽是血热有瘀；

病中食量渐增是胃气渐复，病中食量渐减是脾胃气虚，得食则安多为虚证，得食更甚多为实证，外感减食多为气滞，内伤减食多为气虚，消谷善饥是胃火过旺，饥而不食是脾阴已伤；

口酸是肝热，口苦是胆热，口辛是肺热，口甜是脾热，口咸是肾热，口淡是水气不化。

问二便：

便秘兼潮热口渴、腹部硬满是热证、实证；便秘兼血燥津枯、气血亏损是虚证；便秘兼面白脉迟、渴喜热饮是冷秘；便溏、肛门灼热、粪气腐臭是热滞；便溏、腹痛肢冷、舌白口淡是里寒；大便先硬后溏是脾虚；五更泄泻是肾虚；下利脓血、里急后重是痢疾。

溲多清长是阳虚；渴饮多尿是消渴；夜尿频多是肾虚；小便短少是热伤津液；尿少而肿是脾虚湿阻；尿频短赤是下焦湿热；尿频澄清是下焦虚寒；尿频涩少是阴虚内热；尿涩而痛，或有出血、砂石为血淋、石淋；小便自遗是下焦虚寒；小便癃闭、腹痛呕逆是下焦蓄热；肢冷脉迟是阳气虚衰。

上海沈氏女科认为上口指胃纳，下口指两便。振奋食纳是为首务，通利两便可调气机又能排邪外出，成为十问的关键，但是临证还须四诊合参，互证互勘，综合分析，方能正确辨治，不宜单纯以此作为诊断的唯一依据。

附：中医问诊单

中 医 问 诊 单
问诊时间：
姓名：
年龄：
性别：
电话或QQ：
所在城市：
身高：
体重：
目前的主要症状（一定要详细说明）：
其它不适症状：
目前疾病怎么得的？从何时开始发病的？
曾经得过何种疾病如何治愈？
是否口臭气粗：
是否口干舌燥：
是否口渴：
是否怕热：否
唇眼鼻干燥否：
是否大渴饮冷：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：
是否长期用过激素：
是否咽喉干燥：
手脚冷暖程度：
胃口怎样：
以下为必答项目，有不详尽的地方请自行描述，越清楚越好
是否噫，呕，肠鸣，肚胀：
是否心下痞硬：
是否脐上，不适（是何症状）：
是否小腹，不适（是何症状）：
小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少；）夜里起夜？次：
大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）：
大便形状：（大便干而成形，大便软而成条形，大便烂而不成形，大便先干后稀，大便硬如算盘子呈颗粒状）：
大便颜色（色黑，色黄，色白，色绿？色红就是便血）：
舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）：
舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑）：
舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）：
口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：
口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）：
寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：
汗:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很 容易出汗、动则汗出），每天是什么时间出汗？：
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜），喜冷？喜热？：
食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)，食喜冷还是喜热？？？：

疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动; 动则气喘）：
房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎）：
月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
面色（红，黄，白，黑，青）：
嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：
心（烦，烦躁（手脚没处放……）？悸，慌，痛，胆小）：
胸（满，闷，胀，痛，无症状）：
肋：（满，闷，胀，痛，无症状），两肋？还是左肋？？或者是右肋？：
腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状），左侧？还是右侧？？两侧？？？：
腹（肿，胀，疼，痛，满，无症状）：肚脐，肚脐上，下，左，右那里（肿，胀，疼，痛，满，无症状）？还是整个肚子（肿，胀，疼，痛，满，无症状）？？
腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无），左？右？双腿？？？：

寒火湿生成的机理

一、心是君主之官

心寒了一个国家就没有未来，心寒了，身体就萎靡不振，做什么事都没有兴趣了

我们身体的阳气有两个来源，一个就是心阳，一个就是肾阳。

心阳就好比太阳，心寒了就好比太阳失去了光芒，天空一片阴霾，大地一片死寂，万物将会凋零。

1、如果你心寒，你的面色就会苍白如雪，因为心，其华在面。

2、如果你心寒，你身上会长很多斑，脸上、舌头上、手上、腿上都会长斑，因为心主血脉，各种斑斑点点就是血脉不通的表现。当然你身上还会有各种莫名其妙的淤青，稍微磕着碰着一大块淤青。

3、如果你心寒，你的嘴唇会青紫。

4、如果你心寒，你的心脏跳动就会缓慢，心脏跳动过缓你就会大气下陷，总觉得胸闷、气短，总想深呼吸一口气。

5、如果你心寒，你的心脏血脉就会瘀滞，瘀滞就会不通，不通就会心痛，遇冷发作或者冬天发作的心脏病都是心寒的原因。

6、如果你心寒了，你会出冷汗，因为汗为心之液，心阳不足就无法固摄汗液，汗就容易出来。很多人心脏病发作之前会出一大身冷汗。

心寒怎么办？如何驱除心中的寒凉？建议每天吃一点人参，红参最好，强壮心阳力道最足，又不峻猛。中成药可以吃点柏子养心丸。如果心脏有淤血，可以吃点三七粉、丹参粉。平时要多拍打拍打心包经，按摩按摩膻中穴，走出阴冷的小屋子，拥抱大自然拥抱阳光。

二、 肺是相傅之官

肺朝百脉，百脉就是百官，宰相是一人之下万人之上，肺寒了，宰相这座连接君主与百官的桥梁就会垮掉，朝廷就会瘫痪，国家就会瘫痪。

肺寒了，全身经络就会堵塞。

1、如果你肺寒，寒则凝滞，你的鼻子会不通。鼻涕是肺的液，肺寒你就会流清鼻涕，稍微着点凉你的鼻涕像清水一样流下来。

2、如果你肺寒，没有阳气化开肺中的水液，就会凝结成痰，这样的痰颜色是白的，你会不停地吐痰，因为肺为贮痰之器。

3、如果你肺寒，你会不停地咳喘，这种咳喘夜间严重，有很多白痰，秋冬容易发作。

4、如果你肺寒，你会气虚，身体总觉得没劲，没力气干活，老想躺着，因为肺主一身之气。

肺寒了怎么办？可以喝点生姜葱白红糖水。也可以用黄芪泡茶喝。张仲景的方子麻黄汤也是不错的选择。记住，肺寒之人一定不要喝冷饮，形寒饮冷则伤肺。

三、 脾得温则运化

脾寒了就运化不起来，脾胃是五脏六腑的中心，脾胃不运化整个身体都会出问题

很多人都有胃强脾弱的毛病，百思不得其解，为啥我吃这么多还瘦得像电线杆子一样呢？吃啥拉啥，完谷不化，其中一个重要的原因就是脾寒了。脾喜欢温，不喜欢寒凉。

1、如果你脾寒了，你就会有很多湿气，因为脾为湿气之源，脾寒不运化，湿邪就会停留身体，泛滥成灾。所以祛湿一定要温脾、健脾。

2、如果你脾寒了，你的面色就会萎黄，都说人老珠黄，说的就是脾不运化了。

3、如果你脾寒，你就会有积食，吃多了或者吃的不多但就是运化不了，堆在身体就会积食，就会发胖。

4、如果你脾寒了，你可能会有很多口水，总是吐不完，睡觉口水流下来，把枕头弄湿了都不知道。要么就是口干，但是喝水又不解渴。口水是脾之液，需要脾阳的气化功能把津液带上来。脾寒了，气化功能就不足，要么运不出去要么带不上来。

5、如果你脾寒了，你可能会腹泻，吃点生冷寒凉就要拉肚子。

脾寒了咋办呢？最好的温脾健脾的方子是张仲景的理中汤，还有千古第一健脾方四君子汤，都可以喝喝。既然不运化，就不要给脾增加负担了，少吃多餐，一顿七八分饱，饮食清淡，多喝点小米山药粥。

四、肝是将军之官

肝寒了就会生发无力，就像被风吹雨打过的残枝败柳

肝体阴而用阳，肝既然是将军之官，理应阳气是很足的，所以我们常常说肝火大，很少说肝受寒了。肝一般是不受寒的，一旦受寒，就比较严重。

1、如果你肝寒，你可能会头痛，这个头痛的位置在巅顶，就是头部最中间的那个地方。

2、如果你肝寒，你可能会腹痛，这种腹痛不是肠道的问题，你去检查，做肠镜，肠子没有问题，其实就是肝经经过的地方堵住了，是一种隐隐作痛。

3、如果你肝寒，你的指甲会苍白，有时候还会指甲凹陷。

4、如果你肝寒，你没有什么脾气，有脾气也发不出来，因为你胆小，路见不平你也不会拔刀相助，你可能还会躲得远远的，因为你怕事，怕惹祸上身。

5、如果你肝寒，你可能是一个寡淡无味的人，不热爱生活，也没有多少激情。

肝寒怎么办？张仲景有一个方子叫吴茱萸汤，专门对付肝寒的，有需要的可以查一下相关资料，在当地中医大夫指导下服用。还有一个食疗方，就是每天用小茴香30克煮水喝，也可以改善肝寒。

五、肾是先天之本

肾寒则一身都寒，肾寒则百病丛生

如果说心阳就像天上的太阳，那么肾阳就是潜藏在地壳深处的热能。

肾藏精，这个精化成两股力量，一股叫肾阴，一股叫肾阳。

如果你肾寒，首先表现在你全身怕冷，不仅仅是手脚冰凉，冬天很难过，夏天很舒服，平常穿衣服比一般人要多很多。

1、如果你肾寒，你会经常腰痛，是那种冷痛的感觉，腰部特别怕冷风吹，用热水袋捂一下舒服很多，因为腰为肾之府。这种腰痛会在房事后加重。

2、如果你肾寒，你会尿频，这种尿频不是那种每次尿很少每次一点点很快又有尿意的那种，而是尿很多，清晰如水，尤其夜尿多。因为肾司二便。同理，如果你肾寒，你还会五更泻，就是早上五点左右起来腹泻。

3、如果你肾寒，你会性欲低下，即使有那么一点兴趣，也力不从心，这种阳痿与肝寒导致的阳痿有所不同。肾寒导致的阳痿不仅疲软、起不来，还伴随着早泄、滑精，肝寒导致的阳痿则没有这些，肝寒导致的阳痿一旦起来，持久性很长，甚至不泄精，这都是肝寒导致的。就是说，肝的疏泄功能不强。抑郁症通常会出现这种情况。

4、如果你肾寒，你可能比较容易水肿，尤其是腰以下水肿，因为膀胱里面的水液需要肾阳的气化才能被利用或者排泄。很多慢性肾炎的人都是脾肾阳虚。

肾寒怎么办？最好的中成药就是桂附地黄丸。这个药也是张仲景的方子，阴阳并补，符合阴中求阳、阳中求阴的道理。

附：内寒内湿生成的机理

　　一、内寒生成的机理

　　内寒，系内生五邪之一，是脏腑功能、阴阳气虚失调常见的病理反应，因其自内而生，与外感寒邪不同，故名内寒。

　　内寒的产生，以阳气虚衰为根本。阳主热，以火为征兆。人体阳气主温养煦育，蒸化布达，制约阴类。若阳气不足，或阳气虚衰，其温热之性减退，鼓舞之机衰弱，难于制约阴类，即不能抵抗阴的寒凝之性，从而产生一系列寒盛之象，如面色苍白，自汗，畏寒肢冷，便溏，神疲倦卧，脉微等。所谓内寒，其实质就是“阳虚则寒”，是由于阳气虚衰，失于制约阴的能力，从而使阴的寒凝之性得以外现。

　　内寒随五脏阳虚而证有不同。五脏藏精气，精气不外阴阳气血。阴血属阴，阳气属阳。故阳虚所生之寒，又随其所在之脏而表现各异。

　　1、心阳亏虚

　　心居上焦，为阳中之太阳，主血脉而藏神。心阳不足，上焦失温，寒从上起。症见面色苍白，心悸，自汗，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

　　2、肺阳不足

　　肺阳不足，肺气虚寒。肺主气，外合皮毛，主呼吸，司通调水道。肺阳亏虚，寒起胸中，而水液温化失职，津液失布，痰饮内停，水道不通，。症见咳喘气促，甚则仰息不能平卧，小便不利，形寒肢冷，面白少气，舌淡苔白，脉迟等虚寒之象。

　　3、脾阳亏虚

　　脾阳亏虚，中焦虚寒。脾胃居中，主纳化水谷，输转精微，以阳气为运用。中焦阳虚，寒从中生，常见脾胃虚寒的病理改变。中阳虚而不运，脘腹疼痛，喜温喜按，四肢清冷，呕吐泄泻，完谷不化，苔白，脉沉迟无力。若阳虚寒盛，温运无力，水液停滞，泛溢为水肿，停积于腹内为臌胀。

　　4、肾阳亏虚

　　肾阳亏虚，为内寒之根。人身之阳，根于肾命。故肾阳为一身阳气之根。肾中阳气又称命门火，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚生寒，外不能温养形体肢节，内不能煦育诸脏之阳，则通身阳气皆因之而虚衰不振，阴寒由此内生。症见手足不温，或畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，面色苍白，多尿或不禁，遗精阳萎，腰背酸痛，妇女常见宫寒不孕，舌质淡胖，有齿印，苔白，脉沉迟。

　　总之，内寒起于阳虚，而根于肾命之火，火旺则内寒不生，火衰则内寒遂起。

二、内火产生的机理

内生火热名曰内火，为内生五邪之一。内火的产生，主要是由脏腑阴阳气血失调所致。内火为病属于实邪，但由于导致内火产生的原因不同，因此，内火有实火虚火的不同。

1．脏腑实火皆从郁化

脏腑实火的原因产生多端，机理颇为复杂，但细析之，大约不出饮食失节，七情过激，情志失调，以及感受外邪，引发脏腑实火。饮食不慎，恣食辛辣香燥，或嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，一则损伤脾胃，升降失司，气机郁滞而化火；一则积热内生，蕴结化火，薰蒸脏腑。情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，或思虑过度，思则气结，气结日久，亦能生热化火；或暴怒所触，五志过极，皆从火化。《质疑录》说：“人身捍卫冲和不息之谓气，扰乱变动妄行之谓火。火与气，二而一一而二者也”。情志失调所生之内火，其机要在气机紊乱，情志过极，五志皆可化火，但以心火、肝火最为常见。

2．内生虚火，当分阴阳

阴虚火旺。阴阳互根互制，若热病后期，阴分耗伤；或劳欲无度，阴精耗伤；或久病不复，阴液亏虚；或先天禀赋虚弱，肾阴素亏；或肝郁化火，久耗阴液。阴液既亏，阴不制阳，内热既生，而水亏火旺，这是阴虚之火产生的机理。《素问·阴阳应象大论》说：“阴虚则热”。

阴火内起。阴火之名，始于东垣。从东垣对“阴火”的表述看，其意大致有三：一是阴虚内热。实是说思虑过度，心阴耗伤，心阳独亢，而心火内盛的病理。二是气虚发热。发热本当用苦寒清泻，但气虚时的发热，则由于元气不足，以致心火独盛，出现一系列的热象，这时的心火，就称为阴火，用寒凉而发热反甚，以甘温之法则热除病退，因而把这种不同于阳热火邪的火热之征，称为“阴火”。三是气虚感受外邪，邪正相搏而发热。从内生五邪的角度看，气虚时的发热，便是阴火。

阴虚火浮。阳主外而根于内，若肾阳虚衰，真阳无根而浮越于上，所形成的假热之象，是为元阳虚衰，为虚火上浮，即临床常说的“假热”证。

　　三、内湿生成与脾肾的关系

　　湿生于内，名曰内湿。湿属阴类，内湿是由于水液运化、输布失常而产生的病理产物。内湿产生的关键是水液输化失司，而人体主持水液代谢的脏腑，以脾肾为主，因此，内湿的生成与脾肾关系最为密切。

　　1．脾失健运，湿邪内生

　　湿自内生多责之脾。湿本于水液，而人体运水化湿的关键在脾。《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液”。脾主运化水湿，饮食所伤，劳役失度，思虑所伤，久病不愈，皆可损伤脾气，导致健运失司，不能行其津液，水谷精微不能输布，是以聚而成湿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾病生湿，病机有虚实之分。其实者，邪实阻滞，妨碍脾运，气阻生湿；其虚者，脾胃气虚，运化无力，或脾胃阳虚，湿自内生，从寒而化，为寒湿之证。

　　2．肾失蒸化，水湿内停

　　内湿的产生与肾阳蒸化失常也有密切关系。肾中阳气为一身阳气之根。而肾在水液代谢过程中具有至关重要的作用，故称“肾为水之下源”。这一重要功能主要依赖肾阳的蒸腾气化来完成。肾阳的蒸化主要表现在三方面：一是肾中阳气的蒸腾，使经三焦水道而行于下焦的水液能够复上腾，继续参加津液代谢，其浊者归于膀胱为尿；二是肾阳的气化，司膀胱开合，开合得宜，则小便藏泄有度；三是肾阳支持脾阳。如果先天不足，或年老体衰，劳欲过度，久病伤肾，肾阳不足，则蒸化失职，水液不能正常蒸化、布散和排泄，就会导致水停成湿，甚至水湿泛滥。

清热十二法门

我们在临床常见的有热类的疾病有哪些类型呢？我们就按伤寒从表及里这种方式来给大家解，这样第一大家容易记忆，第二大家也有个层次感。

①第一种热型，我不知道大家见到过没见到过，我经常见到。有一种患者皮肤炙热如烤。你吃清热药吧他又受不了，吃三黄片、牛黄解毒之类他受不了，吃别的药也没什么效，这种这么治疗，我们就用李东垣的升阳散火汤。这个临床效果非常之好，用上三两剂效果非常明显。

②第二种是郁热在半表半里的，这种常见于更年期综合征的妇女，整天情绪高兴不起来，心还烦，动不动发火，有些个睡眠还不好，心烦意乱的，我们就用柴胡法，代表方就是丹栀逍遥散。用丹栀逍遥散疏之，我们说疏法。

第一种可以叫升散法，升阳散火汤我们叫升散法。丹栀逍遥散，郁热在半表半里这种更年期综合征姑且叫之疏法。

③再往里，到了阳明的实热，临床也不少见，表现大热大渴，有的人渴的不明显，但是有一种心里烦躁坐卧不安的我们用白虎法，直折其热，这种叫折法。刚才讲了一个用大白虎汤的是不是，我们用的折法。

当然了，每个人的病啊，兼夹证的多，单一病的非常之少见，我们讲的只是法门，临床应用比如说刚才患者有月经问题，我们就加了丹皮，加了生地凉血散血的，有腰疼又加了个杜仲，这就是临床常见的。临床常见的情况大部分是错综复杂的比较多，单一的偶尔能见到。所以说我们在临床上要灵活变通。

④我们下面来谈下第四种类型，第四种类型就是弱与糟粕相结的，我们用承气法。有同学说了我刚刚学中医，我又在体制内干，承气汤可不敢用畏之如虎，大黄用个三克五克，芒硝用个两三克。可以这么说，仲景时代用这个承气法呀，为什么慎而又慎呢？我们要回看下仲景的年代，他在东汉末年那时候，黄巾起义之后那个战乱战火纷飞的，民不聊生，古代的战争是非常残酷的，咱们中国古代的每一次战争人口都要削减50%到80%，为什么呢？一旦打起仗来，民不聊生。老百姓哪还有心思种地呀，整天都是逃荒玩命。而且古代战争非常凶残。他打到哪个城市一般把男的或者杀死掉，或者抓为壮丁充军了。

女的有姿色的让她随军，剩下的其他老弱病残的基本都是杀掉。把人的肉都晾干带走当作军粮，都是这样，古代的战争是比较凶残的，那时候的人那是饥寒交迫，肠胃都比较薄弱，所以仲景用承气法是非常慎重的，先用小承气，若频转屎气者，必有燥屎五六枚，方可用大承气汤，你看仲景用的都非常慎重，我们当今之人都是膏粱厚味吃多了，大部分人都是吃饱了撑的，是消化不足摄入有余，我们当今之人都是处于什么生活状态？当今之人都是需要的不多想要的多，欲望超过了需要，所以说我们常常出现一种什么局面呢？走到饭店翻着菜谱不知道吃啥，站在菜市场不知道买啥，我都是处于这种局面的比较多。

因此我们都是属于实其腹，虚其心不虚其心我不敢说，我们当今人这个肚子都是做到了实其腹了，因此上应用承气汤时候和几率是非常多，我们不用有所顾及的太多，除非那些极其虚弱的人，但是你还要分清是真虚是假虚。我们应用承气汤时，我认为大黄的剂量应该是大一些越安全，这一点我曾经和马老师沟通过，马老师也认为越是小剂量越是害人，药力不足要和病邪作斗争，这个人才痛苦，才难受。

⑤第五就是外寒内热、寒热错杂这种病，我们常用什么方子呢，最常用的是一个防风通圣，这叫外疏内清之法，这个病俗话说了有病无病防风通圣，其实这防风通圣不是治无病，他是疏解外部的束缚，清除内部的瘀滞，还有中间的当归，川芎等一些药物和血的，这张方子组合的是非常完美，有经典的一个时方，在临床应用非常之多，而且疗效确切，无论你是皮肤病也好肿瘤病也好，各方面的疾病都有应用的机会，以后大家见到这种证型就可以尝试一下，很安全的方又比较切实有效。

⑥第六种我来谈一下湿热互结型，湿热互结型这种人往往表现小便黄，小便比较黄的，大便干不干不一定，但小便一定是黄的，而且有心烦或者是睡眠不好，有的人剧烈的头痛，我常用的方子叫三黄法或者黄连解毒法。

在这里我随便插一个病例。2013年的时候我正在石家庄学习，正好我一个亲外甥，他是北京人，当初在宣武医院，宣武医院众所周知在咱们国家脑神经内科比较权威的科室，比较强的医院，在那治疗，高烧头痛如劈，在那治疗七天，也没有什么效果。然后夜间给我打电话，我说这样，咱们暗中帮助他，助他一臂之力。

我说那个大姐，你自己去外面买中药，买完就在外边让药店给代煎，煎完你就回去偷着就给他服上了，我说你一宿多服上他几袋。因为在我们家他们都比较信任我的，所以我把这个药开了之后，一宿他就喝了200毫升一袋，他就喝了四袋，哎，第二天早上起来，热退头痛止，当时大夫也很高兴，他说这个药这回有效了，因为他换了好几个药了啊，这个药才有效了。岂不知咱们这个伟大中医的在暗中助了他一臂之力。

⑦下面我讲一下第七个证型水热互结型，有一种患者他是又渴还发热，就是身上感觉热，小便往往不利，这种证型是水热互结型，我们经常用什么呢？桂苓甘露饮。这张方子很好用，我们暂且叫渗利法。

⑧我们讲第八个证型的湿温蕴结型，这种温病一般在长夏比较多见，这种证型用什么呢？我们一般用甘露消毒丹来治疗，而且这个见于各种各样的疾病，一般在长夏这个季节出现，如果出现低热不退，持久的，往往是这种甘露消毒丹型，舌红苔比较黄腻些。

⑨我现在讲第九个虚弱郁滞型。有的人就问了，虚弱还有郁滞吗？临床上真的有的，这种虚弱郁滞见于什么证型比较多呢？见于更年期综合症，更年期的患者比较多见，有一部分更年期的患者，用桂枝剂，或者柴胡剂，或者温经汤之类的，调理温热法可以调理好的，但是确实有一部分更年期患者不是，它是由于虚弱郁滞导致的，而且这种类型远远高于桂枝法和温经汤法。这患者由于我们见得比较多，这种情况我们经常用青蒿鳖甲汤合小柴胡汤法，我们可以暂且叫宣透法。

这张方子是北京东直门医院消化科李晓林主任，他经常用的一种方法。李晓林老师呀，这个老师对学生的特别好特别谦虚，而且你跟他出诊，他打出一张方子，就给你一张底方。这老师特别好，我在那跟过他一段时间，我也非常感谢，李晓林老师。

⑩第十个类型，阴虚内热型，这个类型我们得用滋法？用什么呢？一般的都是由于久病耗损了真阴，往往伴有腰酸的，我们用知柏地黄丸了，或者大补阴丸之类的，我们暂且叫做滋法。

⑪再讲一个类型还有一个热，叫入暮潮热型。这种热是见于什么呢，表现一般都是舌头都是紫暗的或者口唇紫绀的，一般有心脏病，冠心病的患者，或者肢体上有经脉瘀阻比较严重的患者。这种热必须得用活血祛瘀的方法加上凉血散热的方法，我习惯用血府逐瘀汤加上栀子豉汤，这种方法叫清瘀法吧。

⑫好了我们现在讲第十二个证型，就是暑热蕴结、气阴两伤型，暑热蕴结气阴两伤这个类型的患者不少见，不仅仅是在长夏、夏季容易见到，有的外感初起就是这种证型，因为这种患者本身就是气虚体型，又加上伤了暑还有湿邪蕴结的胃肠，表现的人下午就烧或者一天都低热，你问他就是嘴里又干又黏，我嘴里又干又黏这是他的主诉。我们采用的是东垣的清暑益气汤之法，又叫益气清热法。

这个类型在临床上是非常多见的，有的人说不会太多见吧，怎么又阴虚又气虚又有热又有湿。其实刚才我讲过，单一的病在临床上是少之又少，而且复杂的兼夹的疾病是多之又多，包括我们《伤寒论》在仲景先生在写文章的时候，指的是术的层面，他给你的这些方子你可以任意组合加减，我们《伤寒论》的方子要想加减，最好是《伤寒论》原书中的方子，相互之间合方加减，你哪怕是三方五方合在一起，因为每个方子药味不多，有重复药味，实际上你合起来也没有多少，本书的方子合起来疗效要好一些。

我们把前面综合一下，可能前面讲的有点乱，我再重新讲一下啊，我们清热的十二法门：

第一皮肤炙热的我们用升散法，代表方是升阳散火汤；郁热热在半表半里的用柴胡法，叫疏法，代表方丹栀逍遥散；实热阳明热盛的我们用的是白虎法，直折其热又叫折法，第四种类型热与糟粕相结的，用承气法；第五种的外寒内热我们用防风通圣散，属于外散内清法；第六种湿热互结的，我们用三黄法，黄连解毒汤法；第七种水热互结的我们用桂苓甘露饮法；第八种是湿热蕴结的我们用甘露消毒丹法；还有一种瘀热在里的，我们用了血府逐瘀汤加栀子豉汤法，也叫清瘀法；第十种叫虚弱郁滞型的我们用青蒿鳖甲汤和小柴胡汤法，或者暂且叫李晓林老师法；第十一种阴虚内热的用滋法，代表方是知柏地黄汤、大补阴丸，或者你可以用三甲复脉都可以；第十二种是暑热蕴结、气阴两伤，我们用李东垣的清暑益气汤法。

作者 宋柏杉

附：白虎汤经方解

白虎汤药物组成及功效

　　白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成，具有清透阳明胃热的作用，是中医清热泻火的代表方剂。

　　张仲景说白虎汤是治“表里俱热”的，即从里到外，由外到里都热透了，病人在身热（多是高热）的同时，出汗，不怕冷反怕热，口干舌燥，欲饮水、脉大有力。后世将白虎汤类证总结为四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大。

石膏清热效极佳

　　白虎汤方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用9克、15克，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30克以上，有时甚至达到90克、120克或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。

　　石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。

　　白虎汤一方面可治外感发热，有表寒与麻黄配伍，无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。

　　石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，有一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，很有意思。

　　知母在本方中有两个作用，一是帮助石膏清热泻火；二是知母具有养阴润燥的作用，入肺、胃、肾经，所以可在大热时保护肺胃肾的阴津不受损伤，尤其是保护肾阴免受其害，是白虎汤迅速清除热邪的保证。胃中有热，容易下伤肾阴，因“肾者，胃之关也”，糖尿病即是一个很好的例子，病人始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。

　　甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。同时，大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。

　　白虎汤主治阳明大热

　　曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：

　　桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。

　　汗出，头痛瘥，寒热亦止。

　　不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。

　　服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：

　　石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。

　　共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。

　　至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：

　　继用白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。

　　服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。

　　白虎汤擅治“流脑”、“乙脑”之热厥

　　还有一个现象，在高热的时候，手脚反而容易发凉，《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。”这是由于大热郁闭于内，不得外达所致，尤其在高热无汗的情况下，最容易出现。而且，发热越高，手足厥冷就越重，“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现。

　　上世纪50年代小儿流脑、乙脑流行，往往见到高热、神昏、谵语、舌謇、手足厥冷，中医成功地运用白虎汤进行了卓有成效的治疗。这类病先见高热，继而神志不清楚，亲疏不分；继而高声吼叫，胡说八道；继而舌头僵硬，言语不清；继而手足冰冷。

　　白虎汤还可治疗多种疾病

　　白虎汤用于阳明经的大热而无大便秘结的时候，其病位在胃而不在肠，凡是胃热亢盛之证，如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、口腔溃疡等，用白虎汤都有较好疗效。

　　自汗出：后世多认为，在白虎汤治疗的四大热证中，一大汗为核心症状。《伤寒论》：若自汗出者，白虎汤主之。

　　小儿磨牙：上牙属足阳明经，下牙属手阳明经。阳明有热，沿着经脉上攻，不但会引起牙龈肿痛，而且会出现睡中磨牙的病症。

　　痛风病：《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤，本是治疗疟疾的，因主证有“无寒但热，骨节疼烦”，即发热、关节疼痛的症状，现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来，痛风病比较多，这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的，血中尿酸往往较高，临床症状初起多是大趾处红肿热痛，继而踝关节、膝关节也红肿热痛，痛甚时不能行走，用白虎加桂枝汤治疗，效果非常肯定，如果再合用上四妙散（苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳。

　　一中年男性患者，患痛风病，关节疼痛反复发作，每次发作服西药秋水仙碱，致肝功能异常。本次又因饮酒食螃蟹发作，两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛，不能行走与睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散，为迅速消肿，石膏用到120克，服用一周，即肿消痛减。后减量加减服用一个半月，血尿酸也降到了正常，病人很高兴，因他的血尿酸从未正常过。临床遇到很多例痛风病，在急性期使用白虎加桂枝汤，都取得了很好疗效。

　　白虎汤加减运用

　　白虎加人参汤：阳明大热气阴两伤者，本方加人参，名白虎加人参汤。前已述，此略。

　　竹叶石膏汤：热病后期，余热不尽，气阴不足者，本方去知母，加竹叶、麦冬、人参、半夏，名竹叶石膏汤。《伤寒论》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”本证特点是身热（多是低热）不退，汗出（有汗而热不退），气短、心烦，口渴，恶心呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，或见舌苔花剥、地图舌。

　　本方的特色药物:竹叶、麦冬、人参。方中竹叶具有清热、除烦、生津、利尿的作用。入心、胃经，治疗心火亢盛、口舌生疮、舌尖麻、疼；心火下移小肠的小肠火，小便淋疼等。心火、小肠火不甚者，可用鲜竹叶泡水渴，一次一大撮，一天三次。麦冬甘，微寒，特点是养阴生津，入肺、心、胃经，所以擅长养肺阴、心阴、胃阴，用于肺燥咳嗽、胃阴虚口渴、心阴虚的心烦失眠。　　人参，大补元气，又能养阴，前已述，此略。

　　竹叶石膏汤常用于治疗急性传染性热病的恢复期，如甲流，在极期阶段高热之后，低热不退，困倦乏力，食欲不振，或有恶心，口渴，身体尚未完全康复者，当服此方。

　　还可治疗无名低热，如低热久久不退，乏力、口渴、心悸，舌红少苔或地图舌者，本方有良好效果。一女，20岁，病低烧半年余，找不到原因，每于疲劳后自觉发热，体温在37.1°C~37.3°C之间，舌淡，脉弱。先用黄芪建中汤治疗2周，发热退，体温连续一周正常，但停药一周后，发热又起，体温仍徘徊在37.3°C左右，舌苔表现为地图舌，此余热不尽，气阴两虚，用竹叶石膏汤原方，服三剂，发热即止，巩固10天。后停药后，发烧一直未再起。

　　婴幼儿夏季热、慢性口腔溃疡、牙周炎、鹅口疮、慢性萎缩性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、红斑狼疮等，用竹叶石膏汤都有很好疗效。

　　本方用于慢性萎缩性胃炎有良效，可加木瓜、乌梅、白芍、石斛、鸡内金等。