70多岁的老年男性，有肺部疾病，常常吐痰带血，近来出现腹痛，纳少。曾在外院检查，好像是有十二指肠毛病。因为当时没有记下来，只能靠回忆了。来诊时，其人高瘦，面色萎黄，诉说腹痛绵绵，有泛酸，无呕吐，进食较前减少。腹诊所见，又是一个舟状腹。腹皮薄，但并不十分紧张，可以扪到脐旁动悸。正中芯是否存在，没有印象了。上腹部有压痛，位置以剑突下为主，没有反跳痛。脉象浮弱，可能瘦人责浮吧。舌淡，舌苔薄白略腻。这是我写的不好的医案，记忆的可能不准。
还是说说用方思路吧。根据以往的经验，老年人的进食少常常选用香砂六君子汤加焦三仙之类，但该方证不涵盖腹痛。还是决定先以进食少为治疗目标，把腹痛暂时放一放，再说腹痛的程度并不严重。对于老年人，保护胃气相当重要。如果几天不能正常进食，消瘦会很快。中气一败，变证百出。恰如兵法所言的诸侯乘虚而起，虽有智者不能善其后。所以决定先用健补中气佐以消食开胃，就是香砂六君子汤加焦三仙，先用3天（颗粒剂）。3天后，电话随访，得知胃口好一些，但依然腹痛。后来，继服3天，腹痛依然没有减轻。第三次，改为柴胡桂枝汤（重用白芍）加煅牡蛎，开了3剂。电话随访，腹痛缓解，进食尚好。第四次，继服5剂，今日电话随访，腹痛今日没有发作，饮食较好。这些天来，吐痰依然时有带血。
这个病人没有明显的腹直肌拘急和胸胁苦满，用柴胡桂枝汤却仍然有效。加煅牡蛎是基于泛酸而设。若再加小茴香应该更好，但颗粒剂没有这味药，所以没有用它。回过头来看，初诊时就应该用柴胡桂枝汤。理由如下：第一，主证应该是腹痛，抓错了，把纳少当作主证了。试想，病人腹痛绵绵，又如何会出现进食如常？纳少绝非主证。如果病人没有腹痛，单纯是纳少，那么选用香砂六君子汤加焦三仙无疑是恰当的。第二，六君子汤的腹证应该是腹壁软而弛缓的，更虚弱些，没有这么紧张，更不会有压痛。从腹证紧张程度来说，应该比柴胡桂枝汤腹证更虚，柴胡桂枝汤腹证是紧张的，有明显压痛的。第三，六君子汤证进食情况可能要比柴胡桂枝汤证的进食量更少，食欲更差。精神状态和精力都不足。综合一下，从主诉腹痛之有无，腹证压痛之有无，腹壁紧张性之强弱和饮食量等方面来进行鉴别。黄连汤证也有上腹痛，食欲差。但黄连汤证比柴胡桂枝汤证更要充实，腹部不会有如此下陷的，即舟状腹者不多。而且，黄连汤证的舌苔常常厚而黄，可以伴有口苦口臭，但柴胡桂枝汤证舌苔不会如此。方证的鉴别是如此的不易，但又如此的重要。作为方证派的中医，应该在这方面多下功夫。
行走在方证路上（9）上腹胀/厚朴生姜半夏甘草人参汤
40多岁男子，今日感到上腹胀，伴有轻度腹痛，饮食减少。既往有过腹部外伤，曾经做过手术。刻诊：上腹胀。形体消瘦，腹诊：腹部见数条纵行切口瘢痕。腹壁软弱无力，上腹部基本摸不到腹直肌。很轻易就压到腹部深处，基本没有底力。但整个腹部外观又没有凹陷。舌质淡，舌苔薄白。脉象沉弱。当时考虑是否存在术后的肠粘连，或粘连性肠梗阻，但病人大便正常。基本上可以判断为虚证，虚证的腹胀要考虑茯苓饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤。患者没有明显的泛酸嗳气，也没有呕吐，腹诊更没有触及振水音。因此，不考虑茯苓饮证，决定使用厚朴生姜半夏甘草人参汤。3天后，病人复诊，诉说腹胀基本消失，无腹痛，而且进食较前明显增多。因为又感冒了，脉象摸起来比较浮，但力度还是弱的。要求再服用几天以巩固疗效，与5剂而返。
需要说明的是，该病人使用的是颗粒剂。红参是10克一袋的，厚朴、甘草、生姜都是3克一袋的，半夏一袋是6克。我用的剂量是厚朴6袋（18克）、红参1袋（10克）、半夏2袋（12克）、甘草和生姜好像3袋。从剂量来看，并没有按照原典的比例，但一样有效的。说明经方的比例也不是绝对不能改变的。这让我想起狙击手射杀目标，射中脑门或心脏则一枪毙命，但射歪了，打到肺脏造成气胸，或者打到脾脏造成脾破裂，也一样可以让目标抢救不及而丧命。我们可以把射中脑门或心脏看作经方的原量和原比例，把打到脾脏和肺脏看作是非经典剂量。其实，只要大方向是正确的，剂量有出入也会有效的。诊断从严，治疗从宽。前者是说方证一定要力求对应，后者是说剂量可以放宽。这从该病人身上也得到了证实。但放宽要有限制，是适当的放宽而不是无限的随意。就本方来说，就是不能把红参的剂量大于厚朴。
经文说本方用于汗出后，也有人用于腹泻后的腹胀。这个病人没有汗出，也没有腹泻，用了也一样有效。可见，汗出和腹泻不是必备的用方条件。它们只是说明这种腹胀满属于虚性的性质。也可以放开思绪想一下，本方虽然是用于伤寒，但最初或许不是在伤寒病出现才被发明。很有可能是治疗杂病的，被借用于伤寒的治疗。我用本方，喜欢加枳壳或枳实。认为枳壳和厚朴是胃肠的动力药，有促进胃肠蠕动的作用，可以和西沙必利相比美。但这次没有加，是考虑体质比较虚。现在想来，加枳实或枳壳是不是多余的？再说，经方也没有这种加减范例！今后要慎重考虑这个问题！
行走在方证路上（10）盗汗/桂枝加龙骨牡蛎汤加黄芪
20多岁小伙子，盗汗一年为主诉。近一年来每夜汗出，白天基本没有多少汗。夜间汗出湿透内衣，有时出汗2次。或许是不堪换衣服的麻烦，于是干脆裸睡。即使这样，也依然出汗。有时遗精，但并不频繁。观其形体较瘦，面色蜡黄，脉浮弱，舌淡苔薄白。腹证：腹直肌紧张，肚脐旁深压可及搏动感。上腹部腹白线比较宽。肚脐下可以摸到正中芯，一直到耻骨联合。肚脐上也能摸到，但没有肚脐下明显，长度约一横指。这就是基本情况。
从脉象和腹证来看，定位虚证基本无疑。再结合病史和面色来看，大致判断为“失精家”是没错的！按照既往的经验，我会选择牡蛎散。但颗粒剂却配不齐该方，没有麻黄根和浮小麦。于是，选择了桂枝加龙骨牡蛎汤。方中龙骨、牡蛎都用了2袋，每一袋相当于饮片30克。按照东洞黄芪主肌表之水的观点，又加了50克黄芪（5袋）。开了4天的剂量。今天估计服完了3天，打了一个电话，回答是夜间基本上不再出汗了。
这个病人如果用牡蛎散也会有效的。但从腹证和形体等方面来看，还是符合桂枝加龙骨牡蛎汤证。即使不加黄芪，我想也会有效的。说实在的，加黄芪也有对该方不自信的心理，即使在大概率的情况下也加了一把保险锁。同时，从既往经验来看，治疗单纯性汗出个人用药离不开黄芪、龙骨和牡蛎。不加黄芪又担心效果不大，加了黄芪又为自己的不自信而汗颜，临床中医就是这样左右摇摆。这个病人应该属于单纯性汗证，没有咳嗽、咯血和午后潮红，不像肺结核。再说，如果是肺结核一年多了病情也不是这个样子了。也不像甲状腺机能亢进症，脉象不数，颈部不大，没有炯炯有神的大眼睛，性格也挺文静的。单纯性汗证大多与自主神经机能失调有关，汗腺本身没有问题。西医可用谷维素、维生素B1、吲哚美辛等。
值得一说的是牡蛎的问题。一是牡蛎剂量问题，本方用了60克，与原方比例不一致。我也曾用过100克的。听前辈讲他们的前辈，有个叫李少白的中医，接诊一个来自徐州的汗证病人，是自汗还是盗汗搞不清。这个病人大老远从徐州跑来，一定用了许多方法。李老前辈出了个怪招，即让病人多买牡蛎装满一大锅，加足水煎煮不拘时服用。后来治愈了。病人感叹地说，都说靠山吃山靠水吃水，一点也不错。这海边的医生治病都喜欢用大蛤蜊壳子。其实，他不知道我们这里离海边还有一百多里呢。这个掌故也让我坚定了治汗证大剂量使用牡蛎的信心。二是牡蛎的过敏问题。大约2年前，接诊一位女病人，开方时她说不要开牡蛎啊，过敏呢！我不信，她说那你就用点试试。结果，病人还是出现皮肤的风团并瘙痒。见过对海鲜过敏，对海鲜壳子也有过敏的，说不清楚。海鲜是异体蛋白，牡蛎的过敏是不是因为也含有微量的蛋白质？至于龙骨，唯一担心的是有一天被挖尽用光了，毕竟是不可再生性资源啊！但转念一想，有些杞人忧天了，后人自会有办法找到替代品的。
