 输液顺序有技巧，不是你想输就输！
“叮，您有一条新的医嘱待查收！”
“OK，医嘱写着一瓶甘露醇+18AA氨基酸+......让我想想，哪瓶加哪瓶？输液顺序该怎么确定呢？”
在临床工作中，我们经常遇到输液顺序的问题。若输液顺序不当，会出现输液管内浑浊、沉淀或变色等现象，从而导致药物调配后的稳定性下降、用药安全性无法保障、不良反应增加或最佳治疗效果难以发挥等问题。
今天就说说关于多组输液时输液顺序的选择。选择输液顺序需要基于哪方面的考虑呢？通过6张处方，一起来探讨下。
一般而言，应根据患者病情需要，应首先使用治疗用药，以解决需优先处理的症状问题：- 如消化道出血患者，首要任务是止血，止血药必然要放在首位执行。
而辅助用药则相对延后，常见的辅助药有免疫调节剂、能量合剂、部分中药注射液等。头孢曲松作为第三代头孢，对很多革兰阴性菌及革兰阳性菌具有杀菌作用。而甘露聚糖肽作为免疫调节剂，用于恶性肿瘤放、化疗中改善免疫功能低下的辅助治疗。相对而言，头孢曲松为治疗用药，甘露聚糖肽为辅助用药，故应首先输注头孢曲松，后输液甘露聚糖肽。配伍禁忌不仅存在于同组输液里的两种或多种药物，如具有配伍禁忌的两组输液在使用过程中间隔时间太短或不冲管，在输液管甚至患者体内也可能发生理化或药效学上的变化。
头孢曲松钠的说明书中就明确写到：本品不能加入哈特曼氏、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。故这三组输液中，头孢曲松组跟葡萄糖酸钙组应尽可能间隔开，以减少两者体外或体内的接触机会。输液顺序应为：头孢曲松组→氯化钾组→葡萄糖酸钙组。对人体来讲，病理过程及机体对致病原或药物的反应具有节律性。由于用药时间不同，给予相同剂量的药物后，其作用强弱有很大差异。故临床用药时需考虑时间因素，以期把药物的疗效、毒性或副作用分开，使疗效最好而毒性或副作用最低。人体激素分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早晨7:00-8:00，将糖皮质激素一天的剂量于早晨给药，可减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制，避免出现肾上腺皮质功能下降、皮质萎缩等严重后果。故这两组输液中，地塞米松应在早晨7:00-8:00给药，以期降低其不良反应。输液顺序应为：地塞米松组→异甘草酸镁组。性质不稳定的药品输液如果放置时间过长，可引起药物降解、有效成分含量降低，影响药品疗效；甚至会有微生物污染、院内感染风险。甲钴胺注射液属于不稳定药物，见光易分解，开封后应立即使用，且注意避光。而按规定稀释好的卡铂注射液在洁净的室温条件下可保持8小时稳定。故输液顺序应为：甲钴胺组→卡铂组。给药频次主要由药物半衰期的长短和药物在体内消除的快慢决定，间隔时间太长或太短都有可能影响药物的疗效和不良后果。考虑输液顺序时既要保证用药具有合理的间隔时间，还要考虑患者的正常生活休息规律，提高患者用药的依从性。这三组输液中，如果首先输注艾普拉唑钠和卡络磺钠，将会推迟首组万古霉素的使用时间。而万古霉素的用药频次为每12小时一次，当输注第二组万古霉素时，时间可能在凌晨左右，可能会影响患者的休息，降低药物依从性。故输液顺序应为：万古霉素第一组→艾普拉唑组→卡洛磺钠组→万古霉素第二组（第一组12h后）。这类情况多见于化疗方案。肿瘤的发病机制复杂，临床上多采用联合用药来治疗。而抗肿瘤药物因其物理和化学特性的不同，在联合给药顺序上有特定的要求，避免导致疗效降低，甚至发生严重不良反应。紫杉醇主要通过肝脏代谢，当顺铂先于紫杉醇给药时，顺铂可抑制肝P450酶，降低了紫杉醇的清除率，造成紫杉醇药物蓄积，使紫杉醇的骨髓抑制毒性增加。下面总结分析出一些常见的化疗方案用药顺序，供临床参考，详见下表。现在回到本文开头提到的输液顺序问题，单从药物因素去考虑，建议先输注甘露醇、地塞米松组，后输注兰索拉唑组，最后输注氨基酸、脂肪乳、醋酸钠林格组。临床上输液情况复杂，输液顺序应根据患者情况和药物因素个体化调整，不应一概而论，合理选择输液顺序，避免药害事件发生，使患者受益。[1] 邱季,潘爱红,杨樟卫,邓婷婷,刘婷,刘云洁,朱文靖,戴夫.输液顺序智能调控对促进静脉合理用药的效果分析[J].中国药房,2020,31(4):495-499.[2] 熊江梅,陈丽元,马雅妮,吴晖.抗肿瘤药物输液选择和配伍用药顺序[J].医药导报,2020,39(6):846-849.[3] 邱季,李睿,朱文靖,刘婷,刘云洁,戴夫.我院PIVAS个体化输液顺序调控实践研究[J].中国药房,2020,31(1):117-122.[4] 药师处方审核培训教材/吴新荣，杨敏主编.-北京：中国医药科技出版社，2019.7
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