|
室性心律失常是心血管内科十分常见的急症，快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。室性心律失常急诊处理时主要目的在于改善血流动力学（急症情况）、改善长期预后（稳定期）和预防心源性猝死（SCD）。除了考虑心律失常本身性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。评估血流动力学状况是所有急诊处理的第一步。血流动力学不稳定的室性心律失常，不应在诊断环节浪费时间，应尽快进行电复律，终止发作，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。血流动力学状态不稳定的特征包括：一般心率超过150次/分（快速心率是症状和体征的原因），进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等表现。血流动力学情况稳定者，应根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。基础疾病和心功能状态与室性心律失常的发生关系密切，在纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗。室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、导管消融及ICD治疗适应证。同时需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 急诊应用抗心律失常药物的原则 静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。静脉应用一种抗心律失常药物后，疗效不满意，宜考虑采用非药物方法，如电复律等。根据室速的持续时间，可以分为持续性室速和非持续性室速。持续性室速指室速持续超过30秒，或虽然没有达到30秒，但因血流动力学不可耐受而必须终止。持续室速不论什么情况都应进行急诊处理。血流动力学稳定的持续室速，行12导联心电图，根据QRS形态进行诊断分析。这种室速既可首先给予药物治疗，也可直接电复律。临床上经常根据心电图图形分类。最重要的方法是分为单形性室速和多形性室速。二者的形成机制可以不同。①单形性室速多为折返激动，如发生于器质性心脏病室速（陈旧心肌梗死，室壁瘤，扩张性心肌病等），少数为触发机制（如右室流出道室速）或自律性室速（如加速性室性自搏心律）。②多形性室速则根据发作的特点会完全不同。如一般多形性室速可以为多个折返，而扭转性室速是由于触发激动（早期后除极），因而在处理上，单形性室速和多形性室速也会有很大不同。特别要指出的是，对于多形性室速要进行仔细鉴别。多形性室速的一个特殊类型是扭转性室速，与其他多形性室速在急诊处理上完全不同。主要区别是窦性心律时是否有QT间期延长，而并非室速发作时的图形特点。
非持续性室速视情况而定。发作频繁、多形、影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可能因室速的原因和诱因不同而异。NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要，不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。2. 持续性单形性室速（SMVT） 血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定的SMVT根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。
3. 多形性室速 ①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤。②血流动力学稳定或短阵发作者，根据QT间期变化，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转型室速，TdP）、QT间期正常的多形性室速和短QT间期多形性室速。
TdP常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD。心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性LQTS。 获得性QT间期延长TdP常由药物、电解质紊乱和心动过缓引起。 心电图特点：心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大U波。室速频率在160~250次/分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。 处理：①祛除诱因：首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。②异丙肾上腺素：用于临时起搏治疗前，可提高心率，一般需将心率提至90次/分以上。 ③起搏治疗：与心动过缓相关的TdP可行起搏治疗，以90~110次/分的频率起搏。④硫酸镁：用于发作频繁且不易自行转复者，先予静脉注射1~2 g，再予0.5~1 g/h维持静脉点滴，直至QT间期缩短至500 ms以内。⑤直流电复律：对室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者适用。⑥不推荐使用其他抗心律失常药物。 先天性QT间期延长伴TdP的处理：①纠正电解质紊乱。② β受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50~60次/分）。 QT间期正常的多形性室速的处理：①积极纠正病因和诱因。②偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。③对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。 4. 室颤/无脉性室速 室颤/无脉性室速是心脏骤停的常见形式。一旦发生心脏骤停，如得不到及时抢救复苏，4~6 min后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆损害。（2）直流电复律应立即进行非同步直流电复律，单相波形放电给360 J，双相波形放电的电量可从150 J开始，无效时可增至200 J，也可立即给予200 J电量。①肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给予肾上腺素1 mg静脉注射，使室颤波变为粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每3~5 min重复静脉注射，可考虑继以1~4 μg/min静脉滴注。②胺碘酮：可根据上述处理的情况酌情应用负荷量150~300 mg，静脉注射。维持量l~1.5 mg/min，6 h后减至0.5 mg/min，每日总量可达2 g。③利多卡因：剂量50~100 mg静脉注射，无效时3~5 min后可重复，总量<3 mg/kg，负荷量后可用1~4 mg/min静脉点滴，24 h后应减量，以减少不良反应。5. 室速/室颤风暴 室速/室颤风暴是指24小时内发作3次及以上室速/室颤的危重状态。根据心律失常的血流动力学耐受性及伴随疾病的严重程度进行危险分层。常需要电复律、药物及非药物等综合措施的紧急处理。
参考文献 [1]董勇, 赵晓玲. 恶性心律失常的病因、类型、诊断与处理[J]. 医学新知杂志, 2019,29(2):127-129. [2]杨光田. 快速性心律失常的急诊处理[C]. 中华医学会急诊医学分会第十三次全国急诊医学学术年会论文集. 2010:148-155. [3]王国干. 严重心律失常急诊处理[C]. 中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文集. 2009:70-73. [4]刘元生. 急诊心律失常的诊治要点[C]. 第四届全国晕厥心脏猝死预防专题研讨会暨中国心律失常联盟2012年会论文集. 2012:7-15. [5]王国干. 常见室性心律失常的急诊处理[J]. 中国心血管杂志, 2009,14(6):498-499. [6]朱俊. 不同类型的室性心动过速的急诊治疗[C]. 2008年全国心律失常的现代诊疗新进展专题会议论文集. 2008:27-30. [7]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2020,24(3):188-258.
来源：心在线
|
