【原】添加双歧杆菌的肠内营养对重症脑卒中患者肠道菌群的影响

吴莉娟，李景萍，郭帮卫

洛阳东方医院重症医学科　

河南科技大学第三附属医院

　　重症脑卒中并发意识障碍、吞咽困难和偏瘫为神经内科重症监护病房（ICU）的常见病和多发病。由于意识障碍、真性或假性延髓性麻痹、肢体瘫痪、卧位进食等多种原因，患者急性期易反流误吸致肺部感染发生，致使病情加重、住院时间延长、住院费用增加、病死率上升等。同时，多数患者会出现明显的胃肠功能障碍，从而导致机体出现营养不良、免疫功能低下【1-2】，胃肠功能障碍等，还常伴随肠黏膜通透性升高和肠道菌群紊乱【3-4】。在正常机体中，肠道优势菌群和机体免疫系统处于动态平衡状态。但在胃肠功能障碍情况下，这些细菌将大量增殖，破坏肠道免疫屏障，进而引发机体肠道免疫反应，严重影响患者的结局【5-6】。益生菌（probiotics）是指能改善机体微生态并发挥对人体有益作用的活菌群。双歧杆菌为常见的肠道益生菌之一，可通过产生有机酸、过氧化氢、细菌素等物质抑制致病菌的生长，从而促进肠道屏障和人体健康【7】。我们探讨肠内营养中添加双歧杆菌辅助治疗重症脑卒中患者对肠道菌群的影响，现报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选择2013年1月至2015年12月在我院诊治的重症脑卒中患者124例。纳入标准：年龄为＞58岁＜75岁的重症脑卒中患者；肠内营养中添加双歧杆菌辅助治疗者；患者和家属均签署知情同意书，本研究得到医院伦理委员会的批准。剔除标准：患者有严重的心、肝、肾、肺等器官功能障碍；孕妇和哺乳期女性；患者及其家属不愿配合，或患者依从性差或患有不能配合治疗的精神性疾病；有EN禁忌证者。将患者随机分为治疗组和对照组，每组各62例。治疗组中，男33例，女29例；年龄为58～74（54.22±4.29）岁；平均体重指数（BMI）为20.56±5.12。对照组中，男34例，女28例；年龄为60～73（54.13±4.56）岁；平均BMI为20.43±5.00。两组患者的性别、年龄、BMI等资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　对照组：患者放置迪奥空肠营养管，采用华瑞制药有限公司生产的瑞先（国药准字H20040188）给予EN治疗。第1天给予200ml，速度为20～30ml/h。在患者耐受的情况下，每天以1/4递增输注量与速度，当达到营养目标量400ml和输注速度60ml/h时，持续治疗14d。

　　1.2.2　治疗组：在对照组治疗的基础上加用双歧杆菌治疗，选择双歧杆菌四联活菌片（杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010，规格0.5g/片，每片含长双歧杆菌活菌不低于0.5×107CFU），每次3片，每天1次，持续治疗14d。

　　1.3　观察指标：①肠道菌群分析。采集所有患者治疗后的新鲜粪便1g于离心管中，5ml蒸馏水稀释后涡旋，将细菌浓度均稀释至10-8倍，进行接种培养。培养48h后，观察培养基上菌群数量与分布情况。②并发症。观察两组患者在治疗期间出现的反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症。

　　1.4　统计学方法：数据采用SPSS14.00软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验分析，计数资料以百分比表示，对比使用χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　肠道菌群：治疗后治疗组患者乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、真杆菌、消化球菌的菌群数量明显高于对照组，而大肠杆菌、肠球菌和小梭菌明显低于对照组（P＜0.05），两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　治疗后肠道菌群数量（×10+7CFU）比较

　　2.2　并发症：治疗期间治疗组患者反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症的发生情况明显少于对照组（9比21），两组间比较差异有显著性统计学意义（χ²=5.083，P＜0.05）。3讨论重症脑卒中患者常发生吞咽困难、认知功能障碍、言语不清、食欲下降和不能独立进食等，均可影响营养摄入，导致营养不良的发生【1】，影响结局。EN支持不仅能为患者提供能量，维持组织和细胞的结构功能，而且还能防止肠道细菌移位，保护肠黏膜屏障，促进肠道及全身免疫功能的恢复【8】。有研究表明，肠黏膜屏障是防止肠腔内细菌和内毒素移位的最大屏障，能保护好紧密连接防止经细胞旁通道细菌移位，维持正常的上皮细胞，防止经上皮细菌移位【9】。

　　EN还可加速术后胃肠激素水平恢复，加速胃排空【10】。益生菌是人体肠道正常菌群的优势菌群，其中双歧杆菌可通过降低肠道pH、生成具有抗菌活性的细菌素来抑制条件致病菌的过度生长，增强肠道及全身免疫功能；也可减少病原体引起的肠黏膜上皮细胞凋亡，保护肠黏膜屏障，以维持肠道微生态平衡【11】。本研究结果显示，治疗组患者治疗后乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、真杆菌、消化球菌的菌群数量明显高于对照组，而大肠杆菌、肠球菌和小梭菌菌群数量明显低于对照组，表明双歧杆菌能有效地调控肠道菌群失调。治疗期间患者的反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症明显少于对照组，表明双歧杆菌的应用能促进患者的康复，减少并发症的发生。这可能是双歧杆菌对机体发挥了多重效能共同作用的结果：首先，双歧杆菌改善了胃肠功能紊乱，促进了EN的早期实施，从而加快脑组织的恢复；其次，是双歧杆菌可纠正Th1/Th2的免疫失衡状态，提高机体细胞免疫功能，减少了感染和炎性反应对机体组织的损伤；并且双歧杆菌还可通过降低应激反应，促进机体功能的恢复【12】。

　　正常人体的肠道内停留着各种细菌，包括致病菌、益生菌、机会致病菌等。一般情况下，三类菌群在肠道消化环境中相互抑制、相互依存，与整体肠道维持一种稳定且平衡的环境，对机体是有益的【13】。但多数重症脑卒中患者体内菌群结构与数量已失去平衡，乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌等优势细菌显著降低，而大肠杆菌、肠球菌和小梭菌等机会致病菌显著增多，从而导致肠道黏膜的免疫屏障作用下降，引起机体免疫反应，进而引发以结肠为主的肠管局部炎症反应【14】。有研究表明，应激大鼠也可出现肠道菌群紊乱、肠道通透性改变等现象，双歧杆菌可能是通过间接调控促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）的表达，保护肠上皮的完整性来增强肠黏膜的屏障功能【15】。

　　总之，在重症脑卒中患者的肠内营养液中添加双歧杆菌辅助治疗通过有效调节肠道菌群失调，增强免疫功能，从而减少并发症的发生，促进患者康复。

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:220-222.