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陈伟，于健春，李子建，吴国豪 中国医学科学院北京协和医院 肠外肠内营养科、基本外科 复旦大学附属中山医院普外科 阅读提示
随着对机体代谢理解的深入和疾病治疗理念的更新，肠外肠内营养学已经成为一门为临床服务并涉及多个学科的交叉学科，最近5年国内外发布了相关指南四十余篇。为更好地服务于临床决策，本文基于最新的循证医学成果，从营养筛查与评定、营养干预实施和特殊专科的营养支持进展三个方面对相关指南进行梳理和解读。从中可以看到，在各专科临床学者的努力下，标准的临床营养诊疗流程基本形成共识，但在实际应用中流程的每个环节仍有诸多细节问题需进一步研究确定。 半个世纪前，为解决外科患者的营养需求，营养支持逐渐获得发展，成为现代外科学发展的四大里程碑之一，因此，也被称为“外科营养”。随着对机体代谢理解的深入和疾病治疗理念的更新，营养支持不再局限于外科领域，而逐渐成为一门为临床各学科服务并涉及多个学科的交叉学科，临床营养也由此得到迅速发展。近5年来，国内外发布了四十余篇肠外肠内营养学相关指南，涵盖营养筛查与评定、肠内与肠外营养疗法实施，以及肿瘤、肥胖、痴呆、肠功能衰竭、烧伤及重症患者的营养支持等多个方面。这些指南基于最新的循证成果，以更好地服务于临床决策，大大促进了本领域营养实践的发展。 一、营养筛查、评定和诊断 美国肠外肠内营养学会（ASPEN）2011年发布的《成人营养筛查、评定与干预实践指南》【1】指出，营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤，并推荐：（1）对住院患者进行营养筛查；（2）对所有根据营养筛查判断出有营养风险的患者进行营养评定；（3）对根据筛查和评定判断出有营养不良危险或已有营养不良的患者进行营养支持干预。 2015年初，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）更新了营养不良的诊断标准并规范了相关学术用语的使用【2】，并同样推荐应对所有患者进行营养筛查，对有营养风险的患者行进一步诊断，常用的筛查工具有营养风险筛查2002（NRS-2002）、简易营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST），但并未对任何工具进行特别推荐，认为只要所使用工具经本单位验证有效且符合“筛查高灵敏度、诊断高特异度”的原则即可。关于营养不良的诊断标准，该共识在保留WHO制定的体重指数＜18.5kg/m²基础上，将体重改变合并体重指数或去脂肪体重指数降低纳为诊断指标：（1）体重指数＜18.5kg/m²；（2）在无意识体重丢失（必备项，指无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，出现体重指数降低（＜70岁者＜20kg/m²或≥70岁者＜22kg/m²）或去脂肪体重指数降低（女性＜15kg/m²，男性＜17kg/m²）的任意一项。同时，经专家讨论，进一步规范了不同原因导致的营养性疾病的术语（图1）。 二、营养干预的实施 2016年3月，美国胃肠病学会（ACG）参考重症患者营养指南，发布了《成人住院患者营养疗法指南》【3】，强调该类患者营养疗法的价值在于通过早期肠内营养（EN）的实施以达到患者临床结局获益的目的，旨在为成人住院患者提供最佳营养疗法方案。指南针对营养疗法指征、营养评定、EN、肠外营养（PN）及姑息临床营养疗法等共提出38条推荐意见。主要内容包括：根据患者疾病严重程度和营养状况确定存在高营养风险的患者，在其无法维持正常自主进食时应尽早建立肠内途径并在入院24～48h内启动EN。启动EN时首选经口或经鼻胃管喂养，在患者不耐受胃内喂养或存在误吸高风险时应改为幽门后或空肠喂养，预计EN时间超过4周的患者选择经皮造瘘。接受EN患者应当监测其误吸风险、耐受性、喂养量（视占能量和蛋白质目标需要量的百分比而定）。对于一部分住院患者，短时间内允许性低能量（甚至是滋养性）喂养是合适的。大部分患者可常规使用标准配方EN制剂，但对于外科大手术或外科ICU患者建议使用免疫增强型制剂（含精氨酸及ω-3多不饱和脂肪酸的配方）。保障实现充足营养疗法的措施有：建立护理主导的肠内喂养流程、基于容量或自上而下的多重喂养策略、避免中止EN、不以常规监测胃残留量作为决定是否停止EN的标准等。对于高营养风险患者，若EN不可用或在入院7d内仍不充足，应启动PN。当EN可提供＞60%能量及蛋白质目标需要量时可停止PN。建议消化内镜的医师纳入营养支持小组中，共同为成人住院患者优化营养疗法策略。 2014年ESPEN发布了《增龄过程中蛋白质摄入量与适宜肌肉功能锻炼的建议》【4】，指出营养联合运动是维持肌肉功能的最佳选择，推荐健康老年人每天蛋白质摄入量为1.0～1.2g/kg，存在营养不良或营养风险的老年人则为1.2～1.5g/kg，甚至更高；推荐所有老年人尽可能进行日常体育活动或锻炼（抗阻训练及有氧运动）。中国营养学会老年营养分会在2015年发布的《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》【5】与其意见一致。 三、特殊专科的营养支持进展 1、重症患者营养支持：2016年2月，美国重症医学会（SCCM）和ASPEN联合发布了新的重症患者营养指南【6】，将2009年版的12个章节增至18个章节，面向临床医师、护士、营养师和药师，针对18岁以上的重症患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，能够协助重症医疗团队选择适当的营养疗法，以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。主要内容包括：（1）建议对所有入住ICU且预计自主进食不足的患者评定其营养风险（采用NRS-2002、重症营养风险评分[NUTRIC]），在条件允许时尽量使用间接测热法实际测量患者能量目标需要量，并持续评估患者的蛋白质摄入量是否充足；关于EN和PN的意见与ACG的《成人住院患者营养疗法指南》【3】一致；（2）推荐对不能进食的重症患者在24～48h内开始早期EN，且大部分患者可经鼻胃管喂养，对无营养风险（NRS-2002≤3分，NUTRIC≤5分）的患者，即使不能自主进食，在入ICU的第1周也无需进行特别的营养疗法；对高营养风险患者（NRS-2002≥5分，NUTRIC≥5分，不包括IL-6）或严重营养不良患者应在警惕再喂养综合征的同时，于24～48h内尽快达到能量目标需要量，并强调蛋白质的足量补充（重症患者按实际体重1.2～2.0g/kg补充蛋白质，烧伤或多发伤患者可能更高）；（3）除外科ICU的创伤性颅脑损伤及围手术期患者，其他重症患者不建议常规使用免疫调节型EN制剂（含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等）；（4）高营养风险患者（NRS-2002≥5分，NUTRIC≥5分，不包括IL-6）或严重营养不良患者在进入ICU后，若EN不可用，应尽快启动PN，并且建议在第一周内使用容许性低能量PN（≤20kcal/kg/d或能量需求估计值的80%），并提供充足的蛋白质摄入量（≥1.2g/kg/d）；不论营养风险高低，单独EN7～10d仍不能达到60%能量和蛋白质目标需要量的患者，推荐使用补充性PN；（5）综合ICU患者血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L或8.3～10.0mmol/L，其PN中无需常规补充谷氨酰胺，当EN提供的能量≥60%能量目标需要量时，停用PN。 2013年ESPEN发布了《重度烧伤患者的营养疗法建议》【7】，基本原则与SCCM/ASPEN重症患者营养指南一致，推荐早期开始营养支持（伤后12h内），首选EN；成人患者蛋白质目标需要量为1.5～2.0g/kg/d，小儿1.5～3.0g/kg/d；碳水化合物供能百分比低于总量的60%且速度不超过5mg/kg/min，血糖维持在8mmol/L以下；补充铜、锌、硒以及维生素B1、C、D和E，同时采用非营养措施（适当提高环境温度、早期切除病灶及使用非选择性β受体阻滞剂和氧雄龙）来减轻机体高代谢反应。 2、肥胖患者营养支持：2013年，ASPEN发布了《成人肥胖住院患者营养支持的临床指南》【8】，指出肥胖重症患者的并发症发生率明显高于体重指数正常的重症患者，建议在其进入ICU48h内完成营养评估并制定营养支持计划；但并未对使用何种评价工具给出意见；推荐无严重肝肾功能异常的肥胖患者可进行高蛋白质低能量喂养（按50%～70%目标需要量或按实际体重＜14kcal/kg提供能量，按实际体重1.2g/kg或按理想体重2.0～2.5g/kg提供蛋白质）；需警惕减重手术后患者微量元素及维生素的缺乏。 3、肿瘤患者营养支持：2012年，美国癌症学会同时发布了《癌症存活者营养和运动指南》【9】和《癌症预防的营养与运动指南》【10】，其核心均为合理饮食、运动及限制饮酒，建议：（1）体重管理，维持体重指数18～25kg/m²的健康体重；（2）经常运动，进行有规律的锻炼，每周至少150min中等强度锻炼，每周2次力量训练；（3）饮食原则，坚持健康膳食，多摄入蔬菜、水果和全谷类等植物性食物。此外还对咖啡、钙剂、抗氧化剂、脂肪和转基因食物作了说明。 2016年7月，ESPEN在线发布了全新的癌症患者营养指南【11】。指南共分三部分，第一部分概述了癌症患者机体能量代谢改变及对临床结局的影响，主要有营养摄入不足、肌肉蛋白消耗和全身炎症反应综合征，表现为体重减轻、活动能力下降、疲劳、厌食等。而营养与代谢干预的目标是维持或改善进食，减轻代谢紊乱，维持骨骼肌质量和身体活动能力，降低减少或中断抗癌治疗计划的风险，改善生活质量。第二部分总结癌症患者营养诊疗的相关问题，包括筛查和评估、能量及底物分配、营养干预、运动、药理营养素及药物治疗五个方面，强调了早期发现癌症患者营养性疾病的重要性，建议在癌症诊断时即开始并持续规律评估患者的营养素摄入、体重改变和体重指数，对筛查发现有风险的患者进一步客观定量评价营养素摄入及其影响因素、肌肉质量、活动能力及全身炎症反应程度，常用的评定工具有主观综合评价法（SGA）、患者提供的SGA和MNA等。癌症患者的能量目标需要量推荐与正常人相当，为25～30kcal/kg/d，蛋白质目标需要量至少1.0g/kg/d，可达到1.5g/kg/d，对于体重减轻合并胰岛素抵抗的患者，推荐增加脂肪供能比例以减轻糖负荷。建议接受化疗的晚期癌症患者或存在体重减轻及营养不良风险的患者补充ω-3不饱和脂肪酸，以促进食欲及进食、维持瘦体重和体重。第三部分分别叙述不同类型癌症患者的营养干预，包括手术、放疗、治疗或姑息性抗癌药物治疗、高剂量化疗和造血干细胞移植、癌症存活者、未接受抗癌治疗的晚期癌症患者。指南推荐所有接受手术的癌症患者应进入加速康复外科处理流程，对筛查发现有营养风险的患者进行额外的营养支持。强调对于上消化道肿瘤手术患者除了传统的围手术期准备外，建议口服或管饲免疫营养制剂（精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸）。对于接受放疗的患者，尤其是头颈部、胸部及消化道肿瘤患者，需要通过个体化营养咨询和（或）口服营养补充（ONS）保障充足的营养摄入以避免中断放疗治疗。同样，在整个肿瘤内科治疗过程中，应确保充足的营养摄入和体力活动，尤其是接受治疗性抗癌药物的患者，在进行营养咨询和ONS后经口摄入依然不足时，推荐使用EN甚至是PN。对癌症存活者的推荐基本与美国癌症学会的指南一致。对终末期患者的治疗指导原则是“舒缓为主”，在决定实施营养干预时需综合考虑疾病转归、生活质量的受益及预期生存时间、营养诊疗相关的支出等因素。 4、痴呆患者营养支持：痴呆症患者属于高营养风险人群，由于此类患者的特殊性，其营养支持除应符合基本原则外，还有其自身特点。2015年ESPEN在其发布的最新《痴呆症营养指南》【12】中指出，除了遵循基本的营养筛查、评定、干预原则外，推荐对所有痴呆患者密切监测并记录体重，提供舒适、愉悦的就餐环境和充足的、符合其饮食偏好的食物，可通过ONS改善患者营养状况，但不推荐为了改善认知功能损伤或防止其进一步下降而额外补充ω-3不饱和脂肪酸、维生素B1、维生素B12或叶酸、维生素D、维生素E、硒、铜，或使用特殊医用食品。建议对轻、中度痴呆患者予短期管饲喂养，当有禁忌或不耐受时，可选择PN作为替代治疗；但不建议对重度痴呆患者启动管饲喂养，现有的最好证据并未显示出管饲可为晚期痴呆患者带来任何健康获益。 5、终末期患者营养支持：关于终末期患者营养支持的伦理问题的探讨，ACG《成人住院患者营养疗法指南》（2016）和SCCM/ASPEN重症患者营养指南（2016）均有涉及，ESPEN在2016年专门发布了《人工营养和水化的伦理问题指导》【13】，各指南意见基本一致，即在尊重患者自主和尊严的基础上，本着“行善、不伤害、公正”的原则，基于最佳证据、最佳实践及临床经验，并取得与患者、患者家属或其他授权人的有效沟通后，由其主治医师做出恰当处理。对于救治无望或处于生命终末期的患者，使用人工营养和补充水分都不是必需的，PN则应禁用。 四、家庭肠外营养（HPN） HPN是慢性肠衰竭的主要治疗方法，2016年ESPEN就成人慢性肠衰竭发布的指南中【14】，对HPN的管理做了详细推荐。首先，HPN的目的是提供以证据为基础的治疗，包括HPN相关并发症的预防，确保患者最优的生活质量；其次需要定期评价治疗效果，确保HPN治疗计划的安全性和有效性；要有具备肠衰竭和HPN管理技能和经验的多学科团队，并定期与患者联系，能根据患者的临床特点和需求安排计划；即将接受HPN的患者，出院前应达到代谢稳定状态，生理上和心理上能适应HPN疗法，同时要有适当的家庭环境；建议HPN患者使用输液泵或指定的配有安全混合及输注系统的设备和辅助产品，患者本人或其照护者接受HPN护理管理培训，并鼓励其参加能为成员提供HPN教育、支持和交流的非营利性组织。 五、成人围手术期营养支持 2016年9月中华医学会肠外肠内营养学分会发布了《成人围手术期营养支持指南》【15】，其关于营养风险筛查及评定的原则基本与国外意见一致；认为大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超过7d或无法摄入＞60%能量和蛋白质目标需要量超过10d的患者，推荐进行围手术期营养支持。支持方式首选ONS或EN，可经鼻胃管或鼻肠管喂养；能量目标需要量选间接测热法实际测量，无法测定时采用公式法计算获得，蛋白质摄入量建议1.5～2.0g/kg/d。无法自主经口进食的高营养风险患者，应在术后24h内开始EN，具有营养支持指征但EN无法实施时，早期给予PN。关于特殊类型营养制剂或药理营养素的使用，认为多数手术患者能从免疫增强型EN中获益，但不建议有脓毒血症或血流动力学不稳定患者使用含精氨酸的EN制剂；需长时间PN者可添加谷氨酰胺，但严重肝肾功能不全及血流动力学不稳定者除外；PN中添加ω-3不饱和脂肪酸可使多数外科患者获益。其余特殊类型手术围手术期处理原则基本一致。 随着治疗理念的不断更新，人们对营养支持的认识越来越深入。标准的临床营养诊疗流程基本形成共识，从营养筛查与评定、制定营养计划，到营养疗法实施、患者监测与再评估，最终继续或终止营养支持。但是，实际临床应用中流程的每个环节仍有诸多细节问题需进一步研究确定。 参考文献
原文参见：中华外科杂志. 2017;55(1):32-36. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2017 Jan 1;55(1):32-36. The progression of parenteral and enteral nutrition based on new guidelines. Chen W, Yu JC, Li ZJ, Wu GH. Department of Parenteral and Enteral Nutrition, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730, China. As people are getting a better understanding of organism's metabolism and the concept of disease treatment is being continuously updated, parenteral and enteral nutrition become an inter discipline subject that serves for the clinic and involves a number of disciplines. Just in the past five years, related guidelines at home and abroad have been published as much as more than 40. In order to better serve the clinical decision making, this text attempts to give a carding and interpretation from the three aspects of nutrition screening and assessment, the implementing of nutritional intervention and the progress of special nutrition support. It is observed that the standard clinical nutrition diagnosis and treatment process has been formed consensus. But in the practical application, there are still many details need to confirm and further study. PMID: 28056251 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.009 |
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