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王庆华，管清海，商琼琼 杨 斌，李 玲，陈强谱 滨州医学院护理学人文教研室 滨州医学院附属医院临床营养中心 目的：探讨免疫肠内营养（IEN）治疗对重症急性胰腺炎（SAP）患者肠黏膜屏障和细胞因子的影响。 方法：将46例患者随机分为IEN组和对照组，每组23例。对照组患者采用传统保守治疗，IEN组在保守治疗基础上给予IEN治疗。观察两组患者住院期间血、尿淀粉酶恢复时间，腹痛缓解时间和两组间的并发症、治愈等情况以及细胞因子和肠黏膜屏障功能的变化。 结果：两组患者腹痛缓解时间、血和尿淀粉酶变化、并发症的发生率和治愈率等比较均有显著性差异（P＜0.05）。治疗前、治疗后第7和第14天分别检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）、炎性细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8）、血D-乳酸和内毒素水平变化均有显著性差异（P＜0.05）。 结论：IEN可改善SAP患者的肠黏膜屏障功能和细胞因子功能。 重症急性胰腺炎（SAP）是由于胰腺消化酶被激活后，胰腺自身消化引起急性化学性炎症，患病急，病情重，进展快，并发症多，是临床较严重的疾病之一，好发于中青年男性，常因酗酒和暴饮暴食反复发作。SAP患者由于长期禁食、胃肠减压、炎性反应、肠功能紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡等原因导致肠黏膜屏障功能障碍，出现肠道细菌和内毒素易位，继发全身炎性反应综合征（SIRS）和一系列细胞因子的变化，极易诱发多器官功能障碍。我们观察应用IEN治疗对SAP患者肠黏膜屏障和细胞因子的影响，效果良好，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料：选取2015年1月至12月，滨州医学院附属医院入住ICU的SAP患者46例，男37例，女9例，年龄为25～79（34.5±7.5）岁，均符合SAP诊治标准【1】。患者按入院单双号随机分为免疫肠内营养（IEN）组和对照组，每组各23例。IEN组患者在常规治疗的基础上给予免疫营养疗法（加用谷氨酰胺和微生态制剂）。对照组患者给予补液、抑制胃酸、胃肠减压、抗菌、抑制胰腺外分泌等常规治疗，加强生命体征和病情监护。两组患者入院时的病因、APACHEⅡ评分、并发症发生情况等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。 表1 两组患者入院时一般资料比较（n=46） 1.2 营养疗法：IEN组患者入院后经鼻腔置入三腔喂养管（德国费森尤斯卡比公司生产），其中胃腔内有二腔作胃肠减压和测压用，肠腔管置入十二指肠韧带下20cm空肠内备用（用床旁B超机引导和证实）。IEN组患者除常规治疗外，待生命体征平稳后，给予IEN支持。第1天给予全量的1/3（热量为10kcal/kg/d，氮量为0.06g/kg/d），观察患者生命体征和腹痛、腹胀情况以及并发症、血和尿淀粉酶等生化指标和细胞因子指标变化。第2天给予全量的2/3（热量为20kcal/kg/d，氮量为0.12g/kg/d）。第3天起给予全量（热量为30kcal/kg/d，氮量为0.18g/kg/d），连用7～14d。营养液为能全素（荷兰纽迪希亚公司出品，听装400g，成分为每500ml含蛋白质20.0g，脂肪95.0g，糖类61.5g，纤维素7.1g，矿物质3.0g，维生素0.2g，热氮比为131∶1）。营养液起始浓度为5%，速度为20～30ml/h，用量为50～500ml/d。根据患者耐受情况逐步增加浓度和用量，3～5d后增至患者所需营养量（20%能全素1500～2000ml/d，1500～2000kcal/d）。IEN组添加谷氨酰胺（Gln）类制剂（安凯舒，重庆药友制药有限责任公司）行免疫强化，添加微生态制剂（金双歧，内蒙古双奇药业股份有限公司）调节肠道正常菌群。用药时，将药片碾碎，用温开水溶解后自营养管注入。应用免疫营养时遵守浓度从低到高、量由少到多，速度由慢到快的原则。营养液温度控制在41℃左右。协助患者取半卧位，每次输注营养液前后用20ml等渗盐水冲洗营养管，每隔3～4h冲洗导管1次，保持营养管通畅；每天营养液连续输注时，采用营养泵（福尔凯800）控制速度、时间和用量，所有操作由ICU专科护士完成。 1.3 观察指标：①患者于入院后第1、7和第14天分别抽取静脉血，采用酶联免疫法测定血细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-6、IL-8的水平；用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+变化；应用鲎试验检测血清内毒素水平；用分光光度法检测血D-乳酸水平。所有血标本由医院中心实验室检测完成。②观察两组患者住院期间血、尿淀粉酶恢复时间，腹痛、腹胀症状缓解时间和两组患者并发症的发生情况（胰腺脓肿、假性囊肿、多器官功能障碍、败血症）和治愈等情况变化。 1.4 统计学方法：数据采用SPSS19.0软件包进行统计分析，计量资料采用x±s表示，行t检验和方差分析；计数资料采用百分比和率，行χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。 2 结果 2.1 治疗效果：IEN组患者实施免疫营养疗法2周后，效果明显优于对照组。两组患者治愈情况、并发症的发生情况（胰腺脓肿、假性囊肿、多器官功能障碍、败血症）、感染发生率、血和尿淀粉酶恢复时间、腹痛和腹胀缓解时间等差异均有显著性意义（P＜0.05），见表2。 表2 两组SAP患者治疗2周后效果比较（n=23） 与对照组比，*P＜0.05 2.2 细胞因子和肠黏膜屏障功能指标变化：两组患者治疗前细胞因子和肠黏膜屏障功能指标无显著性差异（P＞0.05）。于治疗后第7和第14天，两组间细胞因子和肠黏膜屏障功能指标变化差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。 表3 两组患者治疗前后细胞因子和 肠黏膜屏障功能指标的变化（x±s） 与对照组比，*P＜0.05 3 讨论 SAP是一种高分解代谢性疾病，伴有全身性炎症反应，极易发生多器官功能障碍，病死率为20%～60%。IEN是在普通EN基础上加用Gln和微生态制剂，能改善患者的免疫功能、刺激肠黏膜细胞的增殖和增强肠黏膜屏障功能【2】。 3.1 IEN改善SAP患者的治疗效果：本研究IEN组患者治疗效果明显优于对照组。两组患者的治愈率、并发症发生率、感染率、淀粉酶恢复正常时间、腹痛和腹胀缓解时间等差异均有显著性意义。SAP患者急性期存在免疫功能障碍，是患者并发症发生率较高原因之一。在本研究中，IEN组患者并发症的发生率为21.74%，对照组为34.78%，治愈率分别为91.30%和82.61%，两组间比较均有显著差异。早期进行免疫营养支持能阻断SAP患者病理反应，改善机体营养状况。所以，当肠道有功能时，应首选EN【3】。 3.2 IEN改善SAP患者的免疫功能：两组患者治疗前血清细胞因子水平无统计学差异。IEN组患者治疗第7和第14天时，细胞因子水平较治疗前均明显降低。对照组患者治疗第7天时，TNF-α、IL-6和IL-8较治疗前均显著降低，但治疗第14天后再次升高。CD3+、CD4+和CD4/CD8比值降低，CD8升高。治疗第14天时，IEN组患者TNF-α、IL-6、IL-8、CD3+、CD4+和CD4/CD8比值恢复至正常水平，且高于对照组。早期应用EN（能全素）添加安凯舒，含有Gln和微生态制剂（金双歧）均具有对肠屏障功能的保护作用。Gln还有免疫调节作用，阻止肠黏膜分泌IgA浆细胞和其他淋巴细胞的减少，增强肠淋巴组织（GALT）功能，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌和内毒素易位，降低SAP感染的发生率【4】。IEN既可利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌过度生长，又能通过免疫营养素提高机体免疫功能。在炎性细胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β、IL-8和IL-l0等【5】。TNF-α是炎性反应过程中出现最早、最重要炎性递质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性，并促使其他细胞因子的合成和释放。IL-6能诱导B细胞分化和产生抗体，并诱导T细胞活化增殖、分化，参与机体的免疫应答，是炎性反应的促发剂。IL-8能刺激中性粒细胞、T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的趋化，促进中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，损伤内皮细胞，使微循环血流淤滞，组织坏死，造成器官功能损伤。应用IEN，因其能维持肠黏膜屏障功能，防止小肠绒毛萎缩，维持正常肠道消化吸收功能，有利于改善机体免疫功能。Montejo等【6】研究发现，微生态免疫营养制剂具有增强免疫功能和降低感染发生率的作用，加速患者术后康复。Liu等【7】研究证明，生态免疫营养能明显降低肠道菌群易位的发生，降低术后感染率。目前，有研究资料表明，SAP的患病与TNF、IL-1等细胞因子有关，主要表现为上述细胞因子表达增强，引起机体能量和蛋白质需求增加，若不及时补充可导致严重营养不良，免疫状态也会遭受严重损害，影响机体的康复【8】。 3.3 IEN改善SAP患者肠黏膜屏障功能：两组患者治疗第7天血D-乳酸水平和内毒素水平明显降低；治疗第14天，IEN组患者血D-乳酸水平和内毒素水平恢复正常。正常肠黏膜屏障可有效地防止肠腔内的内毒素或细菌穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环。血D-乳酸水平是肠黏膜损伤早期诊断敏感指标，D-乳酸系细菌发酵代谢产物，正常情况下很少被吸收【9】。当肠黏膜受损通透性增高时，肠道细菌产生大量D-乳酸通过受损黏膜进入血循环后，使血中D-乳酸水平升高。当机体受到严重损伤，如SAP患者肠黏膜通透性增高，可导致细菌和内毒素易位。当门静脉血内毒素浓度增高时，刺激肝巨噬细胞释放系列细胞因子，如TNF-α、IL-6、IL-8和自由基等引起全身多器官功能损害【10】，甚至危及患者生命。 对SAP患者施行IEN能直接为肠道供应能量和营养物质，保持小肠黏膜细胞的结构及功能的完整性，提高肠道黏膜的免疫功能，有效降低机体炎性反应，缩短全身性炎症反应综合征的持续时间，提高机体免疫功能。IEN还可促进肠蠕动、防止肠内菌群易位，有助于预防肠源性感染和多器官功能障碍的发生。IEN供给肠黏膜细胞足够营养基质，激活肠道神经内分泌免疫轴，有助于维持SAP患者肠黏膜屏障和机体免疫功能，但其确切机制尚有待深入研究。 参考文献
原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(5):275-278. |
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