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既往认为EN可以刺激胰腺和肠分泌，胰腺“休息”的概念长期以来在SAP的治疗中处于主导地位。而肠道的“休息”往往可导致肠道障碍、细菌过度生长、内毒素和细胞因子升高及细菌移位而诱发全身炎症反应综合征，这是导致SAP的高危因素。EN有利于肠黏膜上皮细胞的再生、更新以及增加内脏血流，对维持黏膜屏障功能具有重要作用，因而EN作为SAP的治疗手段越来越受到重视。 EN可以改善肠黏膜屏障，促进胆汁、黏液、IgA的产生，并维持血液的流动。EN通过降低肠上皮细胞的凋亡和坏死，增强肠上皮细胞的存活，抑制由活化的黏膜T淋巴细胞释放出来的TNFα、IL-10等炎症因子，调节促炎因子和抗炎因子之间的平衡。早期肠内营养（EEN）可以减少胰腺炎患者的并发症，改善临床结局。动物模型研究显示EEN较全肠外营养明显降低病死率及并发症的发生率，EEN可以显著上调肠道淋巴结中CD4+和CD8+T淋巴细胞的表达。肠道的免疫屏障在阻止肠道细菌移位及感染方面发挥着重要的作用。有研究表明SAP发病的24 h内，肠黏膜中的CD4+和CD8+T淋巴细胞显著下降，肠道的CD4+和CD8+T淋巴细胞对SAP的进展有重要的影响。EEN显著增加了SAP小鼠模型中远端肠道淋巴结中CD4+和CD8+的表达，同时减少了肠道病态的损伤以及降低了内毒素和细菌移位的血清学水平。 何时开展EN？不同的研究观察也提出了不同的结论，美国肠外肠内营养学会、美国重症医学会推荐入院24～48 h即开始ＥＮ。最近的一项Meta分析显示48 h内开始实施EEN，可以降低感染并发症的风险和病死率。EEN可以改善AP患者的临床结局，降低感染的发生率，尤其是胰腺的感染。关于EEN给予的时间，另有一篇Meta分析表明24 h内的EN较24 h后的EN可以减少并发症的发生。而另一项新近的随机对照试验比较了早期给予EN和禁食患者的临床指标，结果表明EEN与禁食患者相比，并没有显著降低病死率和感染性并发症的发生；但作者也指出所有患者早期均给予充分的体液复苏，这可能是影响结果的一个因素。一项前瞻性、单中心、随机对照试验，比较了中重度胰腺炎患者早期经口进食和常规经口进食的临床转归。其中早期经口进食的中重度胰腺炎患者只要感到饥饿就进食，不参考临床和实验室指标；传统经口进食患者待临床症状和实验室指标均恢复正常后再进食。试验结果表明，早期经口进食可以缩短MSAP或SAP患者的住院时间，且没有增加临床并发症。鉴于AP患者早期腹胀症状明显时难以实施EN，建议在没有呕吐且肠道通畅时，即可考虑开始给予EN。 EN的开展对SAP的转归有着重要的作用，但是进行EN的途径仍有很大争议。目前多应用鼻胃管或鼻空肠管途径进行营养支持。以往认为经空肠给予营养可减少对胰腺外分泌的刺激，有利胰腺恢复，但基础研究发现，AP状态下胰腺外分泌功能明显降低，没有必要通过空肠给予营养。最近有关AP患者采用鼻胃管与鼻空肠管的Meta分析结果表明，SAP患者采用鼻胃管与鼻空肠管一样安全有效。而对于MSAP患者，经胃管和空肠营养管在加剧疼痛、提供能量及病死率方面并无差异，表明经胃管给予EN是有效、安全及耐受性较高的方式。但患者不需要胃肠减压时，直接经口给予营养较经胃管的营养方式能更有效地减少肺部感染的发生，患者的舒适度及治疗性价比明显提高。 EEN的成分可从口服5%葡萄糖盐水开始，逐渐给予易消化的谷类食物及预消化的要素营养剂。多数患者经口摄入预消化的营养剂的依从性较好。患者对半要素饮食、聚合物配方或免疫营养（谷氨基酸、精氨酸、ω-3脂肪酸和益生菌）耐受性相当，营养配方的差异对AP患者感染发生率和病死率无明显影响。营养支持疗法的配剂类型目前多分为要素型、半要素型、非要素型。要素型配剂是指氨基酸、单糖和足够的脂类，可以完全消化吸收；半要素型配剂含有多种长链、单糖、葡萄糖聚合物或者淀粉以及甘油三酯，能够较少的消化；非要素型配剂包含非水解蛋白、复合糖、长链甘油三酯。理论上要素型及半要素型配剂与标准制剂相比，可减少胰腺的分泌。Petrov等进行的Meta分析表明，非要素型配剂与要素或半要素配剂相比，并没有显著增加喂养的不耐受性、感染的并发症以及AP患者的病死率。免疫增强型的EN可以减轻免疫应答、提高免疫功能，改善临床结局。免疫增强型的EN包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化剂、核苷酸。谷氨酰胺是体内最丰富的一种氨基酸，但是在很多重症疾病中往往生成不足，它的缺乏会导致免疫功能受损以及肠上皮屏障功能的损伤。无论是EN还是PN，联合谷氨酰胺均能抑制肠上皮细胞的凋亡，维持肠黏膜屏障的完整性。美国肠外肠内营养学会推荐烧伤和外伤患者使用谷氨酰胺给予EN，可以降低感染并发症，但是病死率方面无作用，不适用于所用的危重患者。ω-3脂肪酸可以降低炎症反应，提高免疫功能。PN给予ω-3脂肪酸可使SAP患者的IL-10以及人类白细胞DR抗原的表达升高，而IL-10和人类白细胞DR抗原是SAP急性期免疫应答的关键启动子。益生菌通过减少小肠细菌的过度生长，预防感染的发生，恢复肠道屏障功能，调节免疫系统。研究发现，益生菌的使用并没有减少SAP患者感染并发症的发生，反而增加了病死率，故目前不主张AP患者补充益生菌。最近2项系统性回顾研究分析了EN制剂的情况，发现免疫增强型EN对于结局和安全性发挥的作用很少，因此，目前尚没有足够的证据支持使用特殊类型的EN制剂。 对于EN无法提供足够营养的重症患者，应给予静脉营养即PN，但是何时开始PN存在争议。欧洲肠外与肠内营养学会推荐SAP患者如果只能部分EN或者不能耐受EN时应开展PN，通常在入院后24~48 h即可开始PN，但也有研究表明延迟给予PN，患者可能受益更多。而对于PN的静脉营养液体量、液体种类、输注时间等问题目前仅有动物研究或非对照的人群试验，没有前瞻性的对照试验，尚需更多的研究证实。 |
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