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内容介绍： 肠内营养（EN）部分（2008） 一、围手术期EN指南 无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。（A） 有营养不良的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。（A） 预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食无法达到推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）。（D） EN给予的能量小于需要量的60%时，可考虑联合应用PN 。（D） 肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。（A） 术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。（A） 术后应尽早开始正常食物摄入或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A） 不能早期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A） 、严重创伤（A） 、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄入>60%营养。（D） 术后24h内对需要的患者进行管饲营养。（A） 因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。（D） 围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。（D） 管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A） 长期（>4周）的管饲者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D） 标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D） 大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可考虑应用含有免疫调节成分的EN。（B） 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。（A） 二、危重症EN指南 危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A） 危重症患者APACHE II>10，存在重度营养风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局。（A） 在生命体征稳定的条件下，危重症患者的营养支持可在入ICU后24-72h开始。（C） 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） EN不能达到营养需要量的危重症患者，应考虑PN或EN+PN。（B） 存在严重胃潴留或胃食管反流者，可以尝试用辅助胃动力药物（甲氧氯普胺等）改善胃肠道动力。（C） 危重症患者急性应激期营养支持的热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量供给量可适当增至25-30kcal/(kg.d) 。（D） 三、成人烧伤EN指南 烧伤患者应该接受营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于20-30%或重度烧伤患者。（B） 接受营养支持的烧伤患者，应定期评估营养状况，如可能采用间接测热法每周1-2次测定患者的热能需要量来调整营养支持方案。（B） 需要营养支持的烧伤患者优先考虑采用EN 。（B） 烧伤早期血流动力学不稳定时不宜EN 。（D） 烧伤创面的愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前可给予蛋白质2g/(kg.d)。（B） 严重烧伤患者补充谷氨酰胺（Gln）可能有益。（B） 重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后1-2周起应用重组人生长激素可能是安全有效的。（B） 烧伤早期EN应用短肽制剂更有利EN的实施。（C） 添加益生元和益生菌的EN有利于重度烧伤内毒素血症的改善。（B） 烧伤患者手术中给予EN（十二指肠）是安全有效的。（B） 四、胰腺炎EN指南 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持。（B） 轻至中度胰腺炎患者在起病初2-5天应禁食，并给予糖、电解质输液以维持水、电平衡，第5-7天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白质（C）；但对于患病前已经存在营养不良或营养风险的轻至中度胰腺炎患者，上述意见缺乏足够证据。（D） 急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。（A） 急性重症胰腺炎患者，先考虑EN 。（A） 推荐经空肠置管给予要素型EN 。（A） 只有在患者无法耐受或EN摄入不足时，才考虑PN 。（C） 五、炎性肠病EN指南 炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。（B） 炎性肠病及生长延迟的患儿应采用EN，以帮助患儿正常生长发育。（A） 需要特殊营养支持（SNS）的克罗恩病患者，应使用EN。（B） 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（A） 对于长期临床缓解（>1年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示EN或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B） 不耐受EN的炎性肠病患者，应采用PN 。（B） 合并瘘的克罗恩病患者，应该尝试短期肠道休息联合PN支持治疗。（B） 严重营养不良炎性肠病患者，是围手术期SNS的适应证。（B） SNS和肠道休息不应作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（A） 活动期克罗恩病患者，不推荐常规使用氨基酸或短肽型配方。（A） 活动期克罗恩病患者，使用特殊EN配方[中长链脂肪乳或者添加w-3脂肪酸、谷氨酰胺、转化生长因子-β（TGF-β）]与普通配方的肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊EN配方。（A） 六、肝脏疾病EN指南 推荐使用NRS 2002对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（A） 肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是35-40kcal/(kg.d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg.d)。（D） 存在营养摄入不足的患者，优先考虑EN 。（A） 肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应该给予含BCAA的EN。（A） 由于存在较高的并发症风险，不推荐肝脏疾病患者应用经皮内镜下胃造口置管。（D） 对EN难以达到营养摄入目标的患者，推荐给予PN。（B） 不推荐没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BACC。（D） 七、肝移植EN指南 肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。（A） 不能闻及肠鸣音不是肝移植术后经肠管饲的禁忌症。（C） 给予营养支持时，首选EN，当EN不能满足需要量的60%时，辅以PN。（C） EN时，首选经口营养补充，如胃蠕动尚未恢复，给予经肠道管饲。（C） 限于肠道的耐受能力，管饲起始速度要慢（10-20ml/h），视耐受情况逐渐加快。（C） 从管饲向经口饮食过渡中，管饲可以定时给予，经口摄入量达目标量的2/3或3/4时，可停用管饲。（D） 整蛋白型制剂适用于大多数肝移植患者，但在EN启动阶段宜将制剂稀释后再用。（C） 术前有肝性脑病的患者，术后早期应给予富含支链氨基酸的制剂。（A） 推荐肝移植后使用含益生菌（如乳酸杆菌）的高膳食纤维的EN制剂。（B） 服用他克莫司前后不需中断EN 。（B） 活体肝移植时，供体的营养支持原则与接受腹部大手术者相同。（C） 对移植术后患者进行长期的营养状况检测和饮食指导。（C） 八、心血管疾病EN指南 心功能不全、心源性恶病质及接受体外循环手术的患者，应常规进行营养风险筛查。（A） 对有营养风险的患者，应进一步进行营养评定，并制定营养支持计划。（B） 心血管疾病疾病患者不常规推荐使用PN。（D） 需要营养支持时，若肠道有功能，首选EN。（D） 九、神经系统疾病EN指南 脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7天内开始EN，推荐鼻胃管喂养。（A） 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持。（C） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养。（B） 任何原因引起的神经性吞咽困难者（包括脑卒中所致），短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养，长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养。（A） 任何原因引起的昏迷患者，短期（1个月以内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（超过1个月）昏迷（如持续性植物状态）推荐PEG喂养。（D） 十、糖尿病EN指南 糖尿病患者应进行营养指标检测和营养评估，糖尿病或应激性高血糖患者，营养支持的适应证与非糖尿病患者无区别。（D） 经口摄入不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选EN。（A） 在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应缓慢持续给予，有条件时最好选用EN输注泵缓慢持续滴注。（C） 对于需要EN支持的糖尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型EN制剂。（A） 给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。（A） 十一、恶性肿瘤EN指南 1、恶性肿瘤非终末期患者（预计生存期超过3月） 至今尚无证据表明PN/EN对恶性肿瘤生长有何影响，因此，肿瘤不应影响患者接受PN/EN的抉择。（D） 恶性肿瘤患者营养支持的适应证（D）： 1）已存在营养风险或营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间>7天； 2）预计口服摄入量不足（小于预计能量消耗的60%）>10天； 3）营养摄入不足导致近期体重下降>5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征。 药物治疗：恶性肿瘤有恶病质的患者，给予孕激素可能改善食欲并提高其生活质量。（A） 恶性肿瘤患者的营养制剂可采用标准配方。（D） 围手术期恶性肿瘤患者营养支持的适应证可参照围手术期患者的营养支持。（A） 对头颈部癌或食管癌患者，在放疗或放化疗期间，应给患者详细的饮食咨询和口服营养补充（ONS），以增加摄入。（A） 2、恶性肿瘤终末期患者（预计生存期不足3月） 如患者同意，可以提供EN，以尽可能减少体重丢失。（C） 在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食物及水来减少饥渴感。（B） 很少量水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱。（B） 十二、肾功能不全EN指南 肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用NRS 2002方法进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。（A） 如需营养支持，首选EN。（A） 不推荐常规给AKI患者PN。（D） 透析治疗可能导致微量营养素的丢失增加，需要加以补充，但应避免过量补充导致不良反应。（D） ICU的AKI成年患者，1500-2000kcal/d的整蛋白型EN通常已可满足其对电解质的要求。但仍需对患者进行个别评估，以使治疗个体化。EN开始后应密切监测血电解质变化。（D） AKI患者的蛋白质需求如下（D）： 1）保守治疗：0.6-0.8g/kg/d； 2）血液透析：1.0-1.5g/kg/d； 3）合并高代谢的患者：1.5-2.5g/kg/d。 对AKI患者，膳食和口服营养补充（ONS）不能满足要求时，应考虑管饲；EN不能满足需要量时，联合PN。（C） 整蛋白型EN可满足大多数AKI患者的需求。（C） 肾病专用型EN制剂有助于防止AKI患者出现电解质紊乱。（D） 对于稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者，经肠道热量摄入达到35kcal/kg/d有助改善氮平衡，超重或低体重的患者可能需要能量供给的调整。（A） CRF非替代治疗的患者，其摄入氨基酸/蛋白质的目标为：0.55-0.60g/kg/d，其中2/3为优质蛋白。（B） CRF患者的电解质需要量为：磷0.6-1.0g/d，钾1.5-2.0g/d，钠1.8-2.5g/d；对有营养风险的CRF患者，使用标准整蛋白EN制剂一般不超过1周，需要长期EN时，使用肾病专用配方为宜。（D） 必需氨基酸、α-酮戊二酸与极低蛋白入量（0.3g/kg/d）的联合应用，有助于延缓CRF患者肾功能的恶化。（B） 十三、艾滋病EN指南 在疾病早期提供营养均衡的膳食指导，鼓励患者形成良好的饮食方式。（A） 推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查。（A） 当患者出现显著体重下降（3个月内体重下降>5%）、BMI<18.5或营养风险≥3分时，应结合临床，制定营养支持计划。（C） 营养支持的方式，应首先改善患者经口摄入食物的质和量。若无法达到摄入目标，方考虑管饲和肠外营养。营养支持的流程可顺序表示为：口服补充→EN管饲→PN。原则上，每一步骤在实施4-8周后若效果不佳方考虑实施下一步骤。（C） HIV感染后静息能量消耗（REE）增加，有症状感染者增加程度较无症状感染者更明显。（B） 稳定期感染者蛋白质摄入量应达到1.2g/kg/d，而急性期应达到1.5g/kg/d。（B） 口服营养补充（ONS）能有效促进HIV感染者的营养状况，并在短期内增加体重。（A） 微量营养素摄入目标应以达到，而不是超过正常居民推荐摄入量为宜。对HIV阳性幼儿，应常规补充维生素A。（B） |
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