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作者：田雪梅 鄂尔多斯市中心医院（康巴什）药剂科 来源：药评中心 营养不良会增加感染等并发症的发生率，延长住院时间，增加病死率，增加医疗花费等。 现代临床营养支持已经超越了以往仅仅是“提供能量”，恢复了“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重患者以及外科大手术患者治疗的重要组成部分。 人体所需要的营养物质主要分为三大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）以及小三大营养素（维生素、微量元素、水电解质）。临床中通过不同途径，应用人工制剂提供营养物质，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理。 一、营养治疗 经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的成为营养治疗。 1、肠内营养（EN）： 经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式不同，分为口服和管饲。目前临床使用的EN主要有以下几种，见表1。 表1：目前主要使用的肠内营养 2、肠外营养（PN）： 经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织器官的结构和功能。具体肠外营养如下表2。 合理的肠外营养能够满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症的发生率，改善患者的临床结局。 表2：目前主要使用的肠外营养 二、常见问题 临床中对于肠内、外营养的给予时机、剂量以及途径，何时改用肠内或肠外，或者两者同时使用认识存在误差。下面就针对这些问题进行详细的说明。 问题1：肠内、外营养支持的给予对象？ 肠内营养（EN）具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，具有费用低、使用和监护简便及并发症较少等优点，因而成为首选的临床营养支持治疗方式。 肠外营养（PN）不太符合生理，容易产生各种代谢和导管相关等并发症。 目前，大多数国家的营养学会的营养支持治疗指南，均强烈推荐需要营养支持治疗的患者应首选肠内营养（EN），因为EN的调理和治疗作用大于营养支持本身的价值。 但是，临床上许多患者由于疾病或治疗的原因，肠内营养（EN）常难以达到机体的实际需要量，造成机体能量或蛋白质的不足，这在重症患者中尤为明显。 临床上许多重症患者由于疾病或治疗的原因，不仅早期肠内营养（EN）难以实施或肠道耐受性差，而且绝大部分重症患者在ICU的大部分时间内，单纯使用肠内营养（EN）支持难以满足机体对能量和蛋白质的需求，容易造成机体能量或蛋白质的不足。 需要营养支持治疗的患者，如果肠内营养（EN）提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，通过肠外营养（PN）可增加能量和蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。 问题2：肠内、外营养支持治疗的时机？ 推荐1： 如果NRS-2002≤3分或NUTRICScore≤5分的低营养风险患者，如果肠内营养（EN）未能达到60％目标能量及蛋白质需要量超过7d时，才启动肠外营养（PN）支持治疗。 推荐2： 如果NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高营养风险患者，如果肠内营养（EN）在48～72h内无法达到60％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施肠外营养（PN）。 如何确定肠外营养（PN）的给予时机是当今临床营养领域争论和关注的热点。不同国际营养学会指南在肠外营养（PN）时机的推荐意见上也不一致。 欧洲营养学会（ESPEN）指南推荐，实目标量时，应在24～48h启动SPN。但是，美国胃肠病学会、美国肠外与肠内营养学会和美国危重症学会（ASPEN/SCCM）指南推荐意见却认为，无论营养风险高低，EN提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60％时，第1周内也暂不使用PN，而是在1周之后再应用PN。 问题3：肠内、外营养给予的剂量？ PN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加EN量的同时应逐渐减少PN的用量，并努力恢复到口服饮食。 如何针对机体的代谢状态，提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是临床营养支持治疗的重要目标。临床实践中，由于创伤、感染和手术等因素，机体的代谢改变不尽相同，能量及营养底物的需求也处于动态变化之中。因此，机体对营养物质的需要量应根据不同疾病状况、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情况而定。 目前，临床上常根据体质量并应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白质的需要量，但这些方法计算患者的能量需求并不能准确地反映患者的实际状况，如许多患者尽管体质量偏低，但由于创伤、感染或机械辅助通气等因素，机体对能量的需求较高，导致实际能量需要量与按照公式估算值相差较大。因此，需要准确地测定患者实际能量消耗来评估机体的实际目标需要量，防止喂养不足或过度喂养。 研究显示，根据Harris-Benedict公式计算出的能量需求进行营养支持，75％患者会出现喂养不足或过度喂养。对于无法实际测定患者能量消耗时，非肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为25kcal·kg-1·d-1，这是实施PN的关键。 大量的临床研究显示，PN支持的供给量应补充EN和蛋白质实际需要量的80%～85％以上，才能获得理想的临床结局。 近年来越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2～2.0g·kg-1·d-1。而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效需要注意的是，PN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，应逐步增加EN的量，同时逐渐减少PN用量，逐步撤出PN。 目前，营养支持治疗的模式从单一的PN或EN趋向PN联合EN的方式转变。该模式既克服了PN和EN单一应用的缺点，又保留了PN和EN的优点，使患者的营养支持更合理化，从而提高临床营养支持治疗的效果。 总结： PN作为EN不足时，能量和蛋白质补充的另一种途径，已受到国内外越来越多的学者关注。PN本身只是营养支持治疗的一种手段，无优劣之分。 合理的PN支持治疗能改善患者的临床结局。临床实践中，PN的实施需要综合考虑EN供给量、机体代谢状态和疾病严重程度等，选择合适的输注途径，遵循个体化原则，以使患者最大获益。
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