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1 天津医科大学三中心临床学院； 2 南开大学附属天津市第三中心医院； 3 天津市肝胆疾病研究所； 4 天津市人工细胞重点实验室 2019年1月，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）更新了肝病临床营养指南，旨在将现有证据和专家观点转变为推荐意见，为成人肝病患者最佳营养和代谢管理多学科团队提供指导。指南针对急性肝衰竭（ALF）、严重酒精性脂肪性肝炎（ASH）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化、肝脏手术和肝移植，以及不同于脂肪性肝病的营养相关性肝损伤等营养和代谢管理共提出了85条推荐意见和17条声明。 本指南供参与肝病患者管理的医疗卫生工作者使用，包括参与肝病管理的医疗专家、家庭医生、药剂师、护士、营养师、营养学家，以及肝病病房的医疗领导和管理人员。 1 一般情况 1.1 成人肝病对营养状况、能量代谢、底物代谢的影响 声明1：在肝硬化患者中，营养不良、蛋白质缺乏和微量元素缺乏的患病率很高。（强烈共识，100%同意） 声明2：ALF由于肝细胞功能几乎全部丧失，随后发生多器官衰竭，应预先考虑到碳水化合物、蛋白质和脂质代谢严重紊乱，其特征是肝脏葡萄糖生成和乳酸清除受损以及与高氨基酸血症和高氨血症相关的蛋白分解代谢受损。（强烈共识，100%同意） 声明3：肝硬化应预先考虑到碳水化合物、蛋白质和脂质代谢出现阶段性进行性受损，其特征是肝糖原消耗、葡萄糖非氧化代谢受损和白蛋白合成率降低。（强烈共识，100%同意） 声明4：ALF、ASH和肝硬化患者静息能量消耗（REE）通常增加； NAFLD患者的REE正常。（共识，90%同意） 1.2 ALF、ASH、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化患者的能量需求 推荐意见1：由于个体间存在相当大的变异，如有间接量热法，应用此法测定REE。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见2：久坐的慢性肝病患者应按1.3×REE进行总能量供给。（B-共识，81%同意） 1.3 肝移植对营养状况、能量代谢、底物代谢的影响 声明5：肝硬化肝移植后，应预先考虑到全身氮总量较长时间不能完全恢复。（强烈共识，100%同意） 声明6：肝移植后，应考虑发生少肌性肥胖和代谢综合征的风险，营养康复应着眼于更早和更快地恢复全身蛋白质和肌肉功能。（强烈共识，100%同意） 1.4 营养状况对ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植和手术预后的影响 声明7：ALF患者肥胖与死亡或需要肝移植的风险增加以及移植后病死率增加有关。（强烈共识，96%同意） 声明8：对于严重营养不良的ASH和肝硬化患者的管理，必须预先考虑到其生存情况较非营养不良患者更差。（强烈共识，100%同意） 声明9：在评估非酒精性脂肪肝（NAFL）/ NASH是其代谢综合征组成部分的患者的预后时，应考虑非肝脏合并症的影响。（强烈共识，100%同意） 1.5 识别成人肝病患者营养风险和评估其营养状况的方法 推荐意见3：肝病患者应使用经过验证的工具进行营养不良筛查。（B-强烈共识，93%同意） 声明10：相位角（通过生物电阻抗分析测定）或握力可以评估死亡风险。（强烈共识，93%同意） 推荐意见4：对于NASH、肝硬化和肝移植患者，应评估是否存在肌肉减少症，因为肌肉减少症是死亡率和发病率的一个强有力的预测因子。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见5：应采用放射学方法［双能量X线吸收法(DXA)或因其他原因接受CT/MRI］诊断肌肉减少症。（B-强烈共识，100%同意） 2 急性肝衰竭（ALF） ALF通常累及年轻人，在既往无慢性肝病情况下发展形成。其快速发展使大多数患者在发病时无营养不良的迹象，尽管在疾病急性严重、缓解和恢复期间可能会出现营养不良。ALF的少见性、严重性和病程发展迅速使任何类型的临床试验包括营养干预极少开展。因此，治疗干预主要基于对ALF患者的临床观察和来自其他危重疾病的推断。尽管缺乏证据基础，但近年来ALF患者的结局显著改善，表明采用的方法确实具有临床价值。 稳定代谢和生命功能、支持肝再生和预防或治疗脑水肿是最重要的措施。营养治疗主要有3个目标：（1）通过给予葡萄糖、脂肪、维生素和微量元素，确保充足的能量供给；（2）通过分别提供适当的蛋白质或氨基酸摄入，确保蛋白质合成的最佳速率；（3）确保血糖正常，预防高氨血症和高甘油三酯血症，避免营养治疗的代谢并发症。 2.1 营养治疗的时机 推荐意见6：对于营养不良的ALF患者，如同其他危重症患者一样，应立即开始肠内营养（EN）和（或）肠外营养（PN）。（GPP-强烈共识，96%同意） 推荐意见7：无营养不良的ALF患者若5~7 d内不能恢复正常的经口营养，如同其他危重疾病一样，应提供营养支持，首选EN。（GPP- 强烈共识，96%同意） 推荐意见8：对于有脑水肿危险的肝性脑病和动脉血氨水平升高的严重超急性患者，蛋白质供给可推迟24~48 h，直至控制高氨血症。开始给予蛋白质时，应监测动脉血氨，以确保无病理性升高。（GPP-共识，90%同意） 2.2 经口喂养 推荐意见9：只要咳嗽和吞咽反射完好无损，轻度肝性脑病（HE）患者即可经口喂养。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见10：轻度HE患者仅靠口服营养无法达到喂养目标时，应采用口服营养补充剂（ONS）。（GPP-共识，85%同意） 2.3 不能经口喂养的患者，首选EN 声明11：目前，欧洲许多肝病病房的临床实践已证实ALF患者采用EN的安全性和可行性。（强烈共识，100%同意） 推荐意见11：不能经口喂养的ALF患者应通过鼻胃管/鼻空肠管接受EN。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见12：无论HE的程度如何，EN均应从低剂量开始进行。（GPP-共识，80%同意） 推荐意见13：对于不能通过经口和（或）EN充分喂养的患者，应将PN作为二线治疗。（GPP-共识，90%同意） 2.4 肠内营养配方 推荐意见14：可以采用标准的肠内配方，目前尚无关于疾病特异性组成成分数值的资料。（GPP-强烈共识，100%同意） 3 酒精性脂肪性肝炎（ASH） 3.1 营养治疗时机 推荐意见15：为改善患者的生存率、感染率、肝功能和HE的治愈率，对自主进食不能满足需求的所有重度ASH患者提供营养疗法。（B-强烈共识，100%同意） 3.2 口服营养补充（ONS） 推荐意见16：当重度ASH患者不能通过正常食物满足其能量需求时，应使用ONS，以提高生存率。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见17：只要咳嗽和吞咽反射完好，且能达到能量和蛋白质摄入目标，患者即应经口喂养。（GPP-强烈共识，100%同意） 3.3 肠内营养（EN） 推荐意见18：当重度ASH患者不能通过正常食物和（或）ONS满足其能量需求时，应采用EN以改善生存率和感染发生率。（B-强烈共识，100%同意） 3.4 肠外营养（PN） 推荐意见19：如果重度ASH合并中或重度营养不良的患者经口和（或）肠道营养供给不足，必须立即开始PN治疗。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见20：对于无气道保护和HE的患者，当咳嗽和吞咽反射受损或EN禁忌或不可行时，应考虑PN。（GPP-大多数同意，72%同意） 3.5 蛋白质/氨基酸用量和（或）组成特殊的疾病特定营养方案 推荐意见21：重度ASH患者的ONS或EN应使用标准配方，最好使用高能量密度（≥1.5 kcal/ml）的配方。（GPP-强烈共识，92%同意） 3.6 微量营养素用量和（或）组成特殊的疾病特定营养方案 声明12：重度ASH患者应预先考虑到微量元素和维生素缺乏。（强烈共识，100%同意） 推荐意见22：水溶性和脂溶性维生素以及电解质和微量元素必须从PN开始时每天给予，以满足需求。（GPP-强烈共识，100%同意） 3.7 如何通过有或无营养咨询的ONS获益 推荐意见23：为了增加食物摄入，应采用个体化营养咨询。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见24：当单独经口进食无法达到喂养目标时，ONS必须作为一线治疗，并应作为夜间或睡前加餐补充。（GPP-强烈共识，100%同意） 3.8 如何通过EN获益 推荐意见25：EN可用于重度ASH，以确保足够的能量和蛋白质摄入，而不增加HE的风险。（0-强烈共识，92%同意） 推荐意见26：重度ASH应采用EN，因为已证明EN与单独使用类固醇治疗一样有效，对于前4周存活的患者，EN使其随后1年病死率降低。（B-共识，85%同意） 3.9 如何通过PN获益 推荐意见27：通过经口或肠内途径喂养充足但必须暂时禁食（包括夜间禁食）超过12 h的重度ASH患者应静脉输注葡萄糖2~3 g·kg-1·d-1。当禁食时间超过72 h，需要全PN。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见28：重度ASH患者应如同其他危重症患者一样输注PN。（GPP-强烈共识，100%同意） 4 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 4.1 超重/肥胖的NAFL/NASH患者营养治疗的目的 推荐意见29：对于超重/肥胖的NAFL/NASH患者，为改善脂肪变性和肝生化指标，体质量需减轻7%~10%；为改善肝纤维化，体质量减轻应＞10%。（A-强烈共识，96%同意） 推荐意见30：对于超重/肥胖的NASH患者，必须将强化生活方式干预减轻体质量同时增加身体活动作为一线治疗。（A-强烈共识，100%同意） 4.2 体质量正常的NAFL/NASH患者营养治疗的目的 推荐意见31：对于体质量正常的NAFL/NASH患者，建议增加身体活动以改善胰岛素抵抗和脂肪变性。（GPP-强烈共识，100%同意） 4.3 经口进食低能量、低碳水化合物、低脂肪饮食 推荐意见32：超重和肥胖的NAFL/NASH患者必须遵循减重饮食，以降低合并症风险，改善肝酶和组织学（坏死性炎症）。（A-强烈共识，100%同意） 推荐意见33：为了达到减重的目的，必须按照现行的肥胖指南进行低能量饮食，无论宏量营养素组成如何。（A-强烈共识，93%同意） 4.4 地中海饮食 推荐意见34：建议应采用地中海饮食以改善脂肪变性和胰岛素敏感性。（B-强烈共识，100%同意） 4.5 生活方式干预 推荐意见35：必须建议NAFL/NASH患者运动以降低肝脂肪含量，但尚无关于运动改善坏死性炎症疗效的数据。（A-强烈共识，100%同意） 推荐意见36：为降低合并症风险、改善肝生化指标和组织学，必须鼓励NAFL/NASH患者戒酒。（A-强烈共识，100%同意） 4.6 无麸质饮食 推荐意见37：合并乳糜泻的NAFLD/NASH患者应遵循无麸质饮食，除为了改善肠道病理外，还为了改善肝酶和组织学，防止进展为肝硬化。（B-强烈共识，96%同意） 4.7 维生素E 推荐意见38：对于组织学证实NASH的非糖尿病成人患者，应开具维生素E（800 IU/d的生育酚）处方，旨在改善肝酶和组织学。（B-强烈共识，100%同意） 4.8 抗氧化剂 推荐意见39：在获得关于抗氧化剂（如维生素C、白藜芦醇、花青素、月桂果）功效的进一步数据之前，不能推荐其用于治疗NAFL/NASH。（0-强烈共识，100%同意） 4.9 ω-3脂肪酸 推荐意见40：在获得更多关于ω-3-脂肪酸功效的数据之前，不能推荐其用于治疗NAFL/NASH。（0-强烈共识，100%同意） 4.10 其他营养补充剂 推荐意见41：含有特定益生菌或合生元的营养补充剂可用于改善NAFL/NASH患者的肝酶。（0-共识，89%同意） 4.11 EN和PN时机 推荐意见42：NAFL/NASH患者在发生严重并发症期间，当单独经口喂养不足、不可能或禁忌时，必须采用EN或PN。（GPP-强烈共识，96%同意） 4.12 体质量正常/超重的NAFL/NASH患者EN和（或）PN能量和蛋白质供给量 推荐意见43：对于BMI﹤30 kg/m2的NAFL/NASH患者，应按照ASH患者的推荐意见给予EN和（或）PN（见推荐意见18~20、25、27~28）。（GPP-强烈共识，100%同意） 4.13 肥胖的NAFL/NASH患者EN和（或）PN能量和蛋白质供给量 推荐意见44：有并发症的肥胖NAFL/NASH患者给予EN和（或）PN，目标能量摄入量应为25 kcal·kg-1 IBW·d-1，目标蛋白质摄入量应增加至2.0~2.5 g·kg-1 IBW·d-1。（GPP-大多数同意，71%同意） 4.14 减重手术时机 推荐意见45：无肝硬化且符合条件的肥胖NAFL/NASH患者在减重饮食和强化生活方式干预失败后，建议进行减重手术。（B-强烈共识，100%同意） 4.15 肥胖的NAFL/NASH患者减重手术的益处 声明13：对于肥胖的NAFL/NASH患者，应考虑减重手术在减轻体质量和改善肝脂肪变性和坏死性炎症（包括纤维化）以及胰岛素抵抗方面的效果。（强烈共识，100%同意） 5 肝硬化 5.1 营养咨询 推荐意见46：应采用多学科团队对肝硬化患者进行有针对性的营养咨询，以提高患者的长期预后/生存率。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见47：多学科营养管理应包括营养状况监测，并为达到营养目标提供指导。（GPP-强烈共识，95%同意） 5.2 营养干预（口服、EN或PN） 推荐意见48：对于肝硬化患者，营养干预（口服、EN或PN）应根据非肝硬化患者现有的指南实施。（A-共识，89%同意） 推荐意见49：对于肝硬化患者，应推荐进行营养干预（口服、EN或PN），以获得潜在的临床益处，且不增加不良事件。（GPP-强烈共识，100%同意） 5.3 能量供给 推荐意见50：在能量消耗增加（如急性并发症、顽固性腹水）或营养不良的情况下，肝硬化患者应摄入更多的能量。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见51：不建议超重或肥胖的肝硬化患者增加能量摄入。（GPP-强烈共识，100%同意） 5.4蛋白质摄入 推荐意见52：非营养不良的代偿性肝硬化患者应摄入1.2 g·kg-1·d-1蛋白质。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见53：营养不良和（或）少肌性肝硬化患者为促进恢复应摄入1.5 g·kg-1·d-1蛋白质。（B-强烈共识，100%同意） 5.5 肝硬化合并HE患者限制蛋白质 推荐意见54：肝硬化合并HE的患者不应限制蛋白质摄入，因为其蛋白质分解代谢增加。（B-强烈共识，100%同意） 5.6 补充微量营养素 推荐意见55：肝硬化患者应给予微量营养素来治疗确诊的或临床怀疑的缺乏症。（GPP-强烈共识，100%同意） 5.7 肥胖的肝硬化患者减重 推荐意见56：肥胖的肝硬化患者应实施生活方式干预，目的是为了体质量减轻带来的有益效果，包括降低门静脉高压。（B-强烈共识，100%同意） 5.8 合并营养不良和（或）肌肉减少症的肝硬化患者经口进食 推荐意见57：合并营养不良和肌肉减少症的肝硬化患者经口进食应提供30~35 kcal·kg-1·d-1能量和1.5 g·kg-1·d-1蛋白质。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见58：应通过每天3~5餐来缩短饥饿期，并应推荐夜间加餐以改善全身蛋白质状况。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见59：对于蛋白质“不耐受”的肝硬化患者，应通过口服植物蛋白或支链氨基酸（branched chain amino acid, BCAA）025 g·kg-1·d-1，以促进足够的蛋白质摄入。（B-共识，89%同意） 推荐意见60：晚期肝硬化患者应长期口服BCAA补充剂（0.25 g·kg-1·d-1），以提高无事件生存率或生活质量。（B-共识，89%同意） 推荐意见61：当开具低钠（不可口）饮食处方时，应平衡食物摄入量降低的风险增加与其在治疗腹水方面的益处。应注意避免在钠减少后影响饮食的适口性。（GPP-共识，78%同意） 5.9 肠内营养（EN） 推荐意见62：不能口服或不能通过经口饮食达到营养目标的肝硬化患者应进行EN。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见63：食管静脉曲张不是放置鼻胃管的绝对禁忌证。（0-强烈共识，100%同意） 推荐意见64：由于腹水或静脉曲张，放置注皮内镜下胃造瘘会增加并发症的风险，因此只能在特殊情况下使用。（0-强烈共识，100%同意） 5.10 肠外营养（PN） 推荐意见65：PN应用于口服和（或）EN无效或不可行的肝硬化患者。（B-强烈共识，100%同意） 6 肝移植和手术 6.1 术前营养治疗的时机 推荐意见66：计划择期手术或列入肝移植名单的肝硬化患者应及时进行营养不良筛查和评估，以便在手术前治疗营养不良，从而改善身体蛋白质状况。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见67：在即刻手术前，应根据加速康复外科方案管理肝硬化患者，以防止不必要的饥饿。（GPP-强烈共识，100%同意） 6.2 术前能量和蛋白质摄入 推荐意见68：对于计划行择期手术的肝硬化患者，营养管理应按照肝硬化的推荐意见进行。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见69：术前总能量摄入应为30~35 kcal·kg-1·d-1（126~147 kj·kg-1·d-1），蛋白质摄入量应为1.2~1.5 g·kg-1·d-1。这个范围包括根据治疗目标而定的推荐摄入量，如维持或改善营养状况。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见70：肥胖患者EN和（或）PN的目标能量摄入为25 kcal·kg-1 IBW·d-1，目标蛋白摄入量增加至2.0~2.5 g·kg-1IBW·d-1。（GPP-强烈共识，93%同意） 推荐意见71：计划择期手术的超重/肥胖NASH患者应按照NASH的推荐意见进行营养管理。（GPP-强烈共识，100%同意） 6.3 术前特定的营养方案 营养液特殊成分（如BCAA、ω-3脂肪酸） 推荐意见72：成人患者术前营养必须采用标准营养方案，因为在发病率或死亡率方面，特定的方案（例如富含BCAA、增强免疫的饮食）并不优于标准方案。（A-强烈共识，100%同意） 推荐意见73：等待肝移植的儿童应使用富含BCAA的配方，以改善身体细胞量。（B-强烈共识，93%同意） 6.4 术后营养治疗 推荐意见74：肝移植术后应在12~24 h内开始正常饮食和（或）EN，以降低感染率。（B-强烈共识，100%同意） 推荐意见75：在安排手术后，慢性肝病患者应根据加速康复外科方案进行管理。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见76：当口服营养或EN不可能或不可行时，为了减少并发症的发生率、机械通气时间和ICU住院时间，应优先选择PN。（B-共识，86%同意） 推荐意见77：当咳嗽和吞咽反射受损，或EN禁忌或不可行时，无保护气道患者和HE患者应使用PN。（GPP-强烈共识，100%同意） 推荐意见78：术后急性期，目标能量摄入量应为30~35 kcal·kg-1·d-1（126~147 kj·kg-1·d-1），目标蛋白质摄入量应为1.2~1.5 g·kg-1·d-1。（GPP - 强烈共识，100%同意） 6.5 术后特定营养方案 推荐意见79：对于非肝病手术，应早期使用鼻胃管/鼻十二指肠管。（B-强烈共识，100%同意） 6.6 术后营养液特殊成分（如BCAA、ω-3 脂肪酸） 推荐意见80：肝移植后应使用含特定益生菌的肠内配方以降低感染率。（B-共识，86%同意） 推荐意见81：富含BCAA的配方可用于需要EN的HE患者。（0-多数同意，79%同意） 6.7 特定的营养方案（如谷氨酰胺、精氨酸）用于成人器官供者 推荐意见82：不推荐采用特定的营养方案（如静脉注射谷氨酰胺或精氨酸）调节供者或器官状态来减轻缺血/再灌注损伤。（GPP-强烈共识，100%同意） 7 营养相关性肝损伤 7.1 营养不良与肝损伤 声明14：营养不良将损害整个肝代谢功能。单纯营养不良可能导致严重的脂肪肝，但尚不清楚就否导致慢性肝病。（强烈共识，100%同意） 7.2 营养过剩与肝损伤 声明15：营养过剩可导致NAFLD或NASH，这是肝硬化发生的前提条件。这些情况的营养管理推荐意见详见本指南中关于NAFLD和NASH的章节。（强烈共识，100%同意） 7.3 人工营养（EN、PN）与肝损伤 声明16：在婴儿和儿童中，PN可引起胆汁淤积，因此被称为肠外营养相关性胆汁淤积。（强烈共识，92%同意） 声明17：在成人中，很难区分潜在疾病（广泛小肠切除、脓毒血症）和PN在肠外营养相关性肝病发病机制中的作用。（强烈共识，100%同意） 7.4 特定营养方案 推荐意见83：婴儿、儿童和成人应实施各自专门的营养方案，以优化EN。（B-强烈共识，92%同意） 7.5 营养液特殊成分（如ω-3 脂肪酸） 推荐意见84：婴幼儿如出现肠外营养相关性胆汁淤积，可使用富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂。（0-强烈共识，100%同意） 推荐意见85：疑似肠外营养相关性肝病的成人可以使用n-6/n-3脂肪酸比值降低的脂肪乳剂。（0-强烈共识，92%同意） 引证本文：肖慧娟, 齐玉梅, 韩涛. 《2019年欧洲临床营养和代谢学会指南：肝病临床营养》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(5): 968-972. |
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