|
补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指肠内营养（enteral nutrition ，EN）不足时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养（parenteral nutrition，PN）来补充的混合营养支持治疗方式[1]。合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局[2]。但目前有关SPN的给予时机、剂量以及途径等问题，国内外研究结果尚不统一，不同国家或学会对于SPN支持治疗的推荐意见也不尽相同[3,4,5]。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，形成《成人补充性肠外营养中国专家共识》，为国内临床营养实践中SPN的规范化和标准化提供参考意见。 推荐1：需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60％时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。 合适的能量和蛋白质供给是临床营养支持治疗发挥疗效的基本条件，对满足机体代谢和维护组织器官功能十分重要，有利于应激状态下自噬的修复。PN和EN是临床营养支持治疗常用的方式。PN广泛应用于临床实践中，可有效改善机体的营养状况，是临床上肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施之一。但是，PN不太符合生理，容易产生各种代谢和导管相关等并发症。EN具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，具有费用低、使用和监护简便及并发症较少等优点，因而成为首选的临床营养支持治疗方式。目前，大多数国家的营养学会的营养支持治疗指南均强烈推荐需要营养支持治疗的患者应首选EN，因为EN的调理和治疗作用大于营养支持本身的价值。但是，临床上许多患者由于疾病或治疗的原因，EN常难以达到机体的实际需要量，造成机体能量或蛋白质的不足，这在重症患者中尤为明显。临床上许多重症患者由于疾病或治疗的原因，不仅早期EN难以实施或肠道耐受性差，而且绝大部分重症患者在ICU的大部分时间内，单纯使用EN支持难以满足机体对能量和蛋白质的需求，容易造成机体能量或蛋白质的不足。近年来一项全球范围内的临床研究发现，重症患者通过EN达到能量及蛋白质目标量需要量80％以上的比例不超过25%，而重症患者长时间能量及蛋白质缺乏将不可避免导致机体瘦组织群消耗，损害组织器官功能，从而影响患者的预后。Petros等[6]用间接测热法计算患者的能量需求，将患者分为两组，低热量摄入组[（11.3 ± 3.1）kcal·kg-1· d-1]和正常能量摄入组[（19.7 ± 5.7）kcal·kg-1·d-1]，结果显示，低能量摄入组较正常能量摄入组院内感染发生率更高（26.1％比11.1%，P= 0.046）。Yeh等[7]对外科ICU接受EN支持超过3 d的患者进行研究，结果显示能量和蛋白质缺乏越严重，患者的出院率越低。 目前，临床上在EN不能满足患者的能量和蛋白质需要时，通过PN提供不足部分的能量及蛋白质已得到临床认可。临床实践表明，这种营养支持治疗方式不仅能有效保证提供足够营养物质，充分发挥营养支持的效应，而且也能减少并发症的发生。Bauer等[8]研究显示，经过7 d的营养支持治疗，EN联合PN组较EN联合安慰剂组，血清视黄醇结合蛋白和前白蛋白明显升高，患者的住院时间也显著降低，而两组之间90 d病死率的差异无统计学意义。Heidegger等[9]研究显示，ICU内单纯给予EN不能达到预期营养目标的患者，在入ICU的第4~ 8天给予SPN支持，SPN组患者的营养供给量在第4天即可接近100％的目标量。与单纯给予EN的患者相比，给予SPN支持治疗的患者院内感染率显著降低，临床预后明显改善。然而，亦有学者提出质疑，认为与单纯行EN支持治疗相比，SPN对患者的临床结局无明显改善，甚至能增加感染等并发症的发生率。 Kutsogiannis等[10]对2 920例需要机械通气的重症患者进行了一项多中心的观察性研究，结果显示，SPN能有效提高患者的能量和蛋白质摄入量，但SPN却增加了60 d病死率。尽管如此，近年来越来越多的研究结果显示，当EN提供的蛋白质和能量低于机体目标需要量的60％时，患者的营养状态、器官功能及并发症等临床结局显著变差。由此可见，营养供给途径并非是决定一切的因素，对于无法耐受EN或者EN无法达到目标需要量60％以上的患者，PN依然是重要的营养支持治疗方式。通过合理的SPN支持治疗能弥补EN不足时机体对能量和蛋白质的需求，达到机体目标需要量，有利于组织的正常代谢和维护组织器官功能，特别是重症状态下自噬的修复，从而改善患者的临床结局[2,3]。但值得注意的是，临床上实施SPN应注意避免过度喂养。过度喂养与喂养不足一样，都会增加感染等并发症的风险[11]。 推荐2：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低营养风险患者，如果EN未能达到60％目标能量及蛋白质需要量超过7 d时，才启动SPN支持治疗。 推荐3：NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养风险患者，如果EN在48~ 72 h内无法达到60％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。 如何确定SPN的给予时机是当今临床营养领域争论和关注的热点。不同国际营养学会指南在SPN时机的推荐意见上也不一致。欧洲营养学会（ESPEN）指南推荐，实施EN 2~ 3 d仍未能达到目标量时，应在24~ 48 h启动SPN[5]。但是，美国胃肠病学会、美国肠外与肠内营养学会和美国危重症学会 （ASPEN/SCCM）指南推荐意见却认为，无论营养风险高低，EN提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60％时，第1周内也暂不使用SPN，而是在1周之后再应用SPN[3,4]。2011年Casaer等[12]发表的EPaNIC研究显示，对EN供给不足的患者，入ICU第8天后给予SPN比在第3天前给予SPN能使更多的患者成功从ICU转出，同时延迟SPN组的住院时间、感染发生率、器官衰竭和住院费用等较早期SPN组均降低。但是，由于该项研究在设计上存在一些客观限制和缺陷，影响了结果的客观性，受到了不少的挑战和质疑。随后欧洲命名为TICACOS的研究，运用间接测热法实际测定患者的能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量标准个体化指导患者的能量供给，实现早期达到机体能量需要的目标量；该方法与指南推荐的25 kcal·kg-1·d-1相比较，前者住院病死率呈现下降趋势，但同时感染发生率增加，机械通气时间延长[13]。Heidegger等[9]的多中心临床研究显示，对ICU内单纯给予EN不能达到预期营养目标的患者，在第4~ 8天给予SPN支持，期间持续评价患者的胃肠功能，根据胃肠功能恢复的情况逐步增加EN量，至第9天达到完全EN。结果显示，与单纯EN组相比，SPN组患者的营养供给量在第4天即可接近100％的目标需要量，且院内感染率显著降低，临床预后明显改善。该研究很好地证明了EN与PN联合营养能够使重症患者早期达到机体能量及蛋白质的目标量，可以获得改善院内感染和减少抗生素使用。与其他研究相比较，该研究设计更严谨，纳入的重症患者具有较好的代表性，采用间接测热法实际测定研究者的能量消耗值作指导，严格控制和优化能量及蛋白质的供给，SPN是从第4天开始补充，由此避免了早期过度喂养和PN相关的高血糖等不利影响，使SPN的疗效得到了优化。然而，最近一项针对SPN补充时机的系统评价纳入了4项随机对照研究和两项前瞻性研究，综合分析后显示，早期SPN较延迟SPN在并发症发生率和死亡率上无明显优势，同时考虑到肠外营养费用较高等问题，不推荐早期实施SPN[14]。 事实上，营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关。营养风险越高，早期给予目标需要量的能量和蛋白质，患者的临床结局越能得到明显改善；而营养风险较低，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高，给予充足的营养支持治疗效果并不显著，可给予暂时性的允许性低热卡营养支持治疗[15]。临床上，由于每个患者的疾病类型和严重程度不同，营养风险的大小也各不相同，特别是重症患者的异质性较大，这可能是导致目前有关SPN给予时机的研究结果不一致的主要原因。因此，准确的评估营养风险对于指导何时实施SPN支持治疗具有重要意义。NRS-2002和NUTRIC Score评分是目前常用且较为理想的营养风险评估工具。一项前瞻性的研究结果显示，NRS-2002≥5分的高营养风险患者，通过合理的营养支持治疗，感染和非感染性并发症发生率以及总并发症发生率均显著降低[16]。而NRS-2002为3~ 4分，特别是NRS-2002在3分以下的低营养风险患者，营养支持与患者的临床结局无明显关系[16,17]。Heyland等[18]进一步研究显示，NUTRIC评分（年龄、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、合并症数量、入ICU前住院时间及白介素-6水平）不仅与机械通气时间和28 d病死率等预后指标相关，还与营养支持的疗效密切相关，通过NUTRIC评分能筛选出从营养支持治疗中获益的重症患者。NUTRIC评分≥6分患者对营养支持的依赖性要高于0~ 5分的重症患者，其营养支持疗效也明显优于0~ 5分患者；随着热卡及蛋白质摄入量接近目标量，NUTRIC评分≥6分的高营养风险患者的预后明显改善，而NUTRIC 0~ 5分的低营养风险患者的预后则无明显改善[18,19]。 因此我们认为，合理的SPN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定。对于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高风险患者，如果EN在48~ 72 h内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60％时，推荐早期给予SPN支持治疗，可以取得较理想的疗效。而对于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低营养风险患者，如果EN未能达到目标热卡及蛋白质需要量的60％超过7 d时，才启动SPN支持治疗。当然，对于那些肠道功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行营养支持者，则应尽早实施PN，其不属于SPN范畴。 推荐4：应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导SPN的实施，补充EN的不足，共同达到机体能量和蛋白质的实际需要量。SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加EN量的同时应逐渐减少SPN的用量，并努力恢复到口服饮食。 如何针对机体的代谢状态，提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是临床营养支持治疗的重要目标。临床实践中，由于创伤、感染和手术等因素，机体的代谢改变不尽相同，能量及营养底物的需求也处于动态变化之中。因此，机体对营养物质的需要量应根据不同疾病状况、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情况而定。目前，合理的SPN剂量尚无确切证据，现有的临床研究资料大多数是以SPN的给予剂量弥补EN的不足，共同达到机体实际的能量及蛋白质的需要量为原则。尽管如此，临床结局也不尽相同[9,20,21]，这可能与不同研究采用不同的能量测算方法有关[2]。 目前，临床上常根据体质量并应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白质的需要量，但这些方法计算患者的能量需求并不能准确地反映患者的实际状况，如许多患者尽管体质量偏低，但由于创伤、感染或机械辅助通气等因素，机体对能量的需求较高，导致实际能量需要量与按照公式估算值相差较大[2]。因此，需要准确地测定患者实际能量消耗来评估机体的实际目标需要量，防止喂养不足或过度喂养。研究显示，根据Harris-Benedict公式计算出的能量需求进行营养支持，75％患者会出现喂养不足或过度喂养[2]。Singer等[13]研究显示，通过对患者定期进行间接能量代谢测定，制订动态且个体化的营养目标，SPN能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数学者和主要营养学会的指南均推荐采用间接测热法测定患者实际的能量消耗值，作为机体能量目标需要量的依据。对于无法实际测定患者能量消耗时，非肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为25 kcal·kg-1·d-1，这是实施SPN的关键[3,4,13,21]。大量的临床研究显示，SPN支持的供给量应补充EN的不足，危重患者能量摄入量至少要达到机体能量和蛋白质实际需要量的80%~ 85％以上，才能获得理想的临床结局。 合适的蛋白质供给对患者预后同样起着十分重要作用[22,23,24]。在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织及合成蛋白质的作用。Weijs等[25]报道，相较于单纯提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均达到机体的目标需要量时，可明显降低患者的死亡风险。需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高病死率越低；当蛋白质摄入量大于1.2 g/kg时，病死率显著降低[26]。近年来越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2~ 2.0 g·kg-1﹒d-1[3,4]。而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。 需要注意的是，SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，应逐步增加EN的量，同时逐渐减少PN用量，逐步撤出SPN。目前，营养支持治疗的模式从单一的PN或EN趋向PN联合EN的方式转变。该模式既克服了PN和EN单一应用的缺点，又保留了PN和EN的优点，使患者的营养支持更合理化，从而提高临床营养支持治疗的效果。 推荐5：SPN的配方应根据机体代谢特点及EN的实施效果而定，结合EN的摄入量来计算SPN所需的能量及蛋白质供给量。SPN应尽可能给予足量的所有必需的营养物质以满足机体代谢需要，采用全合一方式将各种营养物质混合后输注。 PN供给的营养素应该根据患者实际的代谢需要准确、合理地给予。SPN供给的营养底物应该尽可能完整，即应该尽可能给予足量的所有必需的营养物质。不同与全肠外营养，SPN实施目的是为了弥补EN不足的能量及蛋白质需求，故SPN的配方首先需要结合EN的使用量来计算SPN中所需的能量、蛋白质及其他营养素的供给量，然后制订和选择其合理的配方。 PN底物由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体代谢及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物质，应占总非蛋白热卡的60% 75%。值得注意的是，重症患者普遍存在应激性高血糖，这与严重应激状态时葡萄糖氧化受限、糖异生增强及外周组织胰岛素抵抗密切相关。此时，如过量的葡萄糖摄入势必会增加已存在的高血糖，加重代谢紊乱及脏器功能损害，从而影响患者预后。因此，重症患者实施SPN时应避免葡萄糖摄入过量，葡萄糖输注速率应控制在2 2.5 mg·kg-1·min-1，同时应配合应用胰岛素控制血糖。脂肪乳剂是肠外营养理想的供能物质，可提供25%~ 40％的非蛋白热卡（严重高脂血症患者除外）。由于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高而抗氧化物质含量较低，在创伤、感染等高代谢状态时其会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性，导致机体免疫功能受损，增加脂质过氧化产生，影响炎性调节反应。临床研究表明，中长链脂肪乳剂、含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，因而是更理想的能源物质[27]。 适当的蛋白质补充可有效减轻负氮平衡，修复损伤的组织，维持机体瘦组织群，从而改善临床结局。氨基酸溶液是PN配方中蛋白质的供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持效果。一般来说，平衡型氨基酸溶液能满足大部分重症患者对氮的需求。此外，电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性以及营养代谢的正常进行均有重要作用。同样，维生素及微量元素也是肠外营养中重要的组成成分，是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素，在SPN的配方中注意添加。 虽然SPN的合理配方尚无确切证据，但SPN的理想的配方应基于机体的代谢特点，在满足热量和蛋白质达到目标量的同时，应尽可能给予足量的维生素和微量元素等必需的营养物质以满足机体代谢的需要，提高患者的营养状态，改善临床结局。此外，与全肠外营养一样，临床上实施SPN时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢和利用，应采用全营养液混合（total nutrient admixture，TNA）或称为全合一方法（all-in-one，AIO）将各种营养素混合后输注。 推荐6：SPN支持途径的选择应根据临床具体情况而定，可选择中心静脉或经外周静脉的中心静脉置管（PICC ）途径，也可通过周围静脉途径给予。 选择肠外营养支持途径应考虑患者疾病及凝血功能状况、肠外营养混合液的渗透压、PN支持持续时间、穿刺部位血管的解剖条件、穿刺操作者的技能以及导管维护与护理的技能。临床实践中，重症患者由于病情及治疗的需要通常已经建立了中心静脉或PICC, SPN可通过已经建立的中心静脉或PICC导管给予。另一方面，由于SPN的目的是弥补EN的不足，并最终向全量EN或口服过渡，故SPN支持治疗的时间一般较短，营养液浓度及渗透压往往较低，一般也可通过周围静脉途径输注。而且周围静脉途径输注应用方便，安全性高，可避免中心静脉导管相关并发症。因此，SPN支持途径的选择应根据临床上具体情况而定，按照个体化原则实施。 SPN作为EN不足时，能量和蛋白质补充的另一种途径，已受到国内外越来越多的学者关注。SPN本身只是营养支持治疗的一种手段，无优劣之分。合理的SPN支持治疗能改善患者的临床结局。临床实践中，SPN的实施需要综合考虑EN供给量、机体代谢状态和疾病严重程度等，选择合适的输注途径，遵循个体化原则，以使患者最大获益。 参与共识讨论及编写的专家：吴国豪、于健春、蔡威、韦军民、杨桦、王新颖、许媛、秦环龙、安友仲、曹伟新、王凤安、伍晓汀、田伟军，迟强、周岩冰、陈伟、朱明炜、周业平、胡俊波、王为忠、张有成、彭俊生、江志伟、吴健雄、董明、王烈、梁冰、宿英英、唐云、石汉平、彭南海、康维明、陈鄢津、谈善军 执 笔：吴国豪，谈善军 参考文献（略） （收稿日期：2016-12-21） （本文编辑：汪挺 ） |
|
|
