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本文来源：消化医声  急性胰腺炎（AP）近年来发病率逐渐上升，约（4.9~73.4）/10万，关于其发病原因，除了最常见的胆石病，还包括高甘油三酯血症、过度饮酒、ERCP术后、自身免疫疾病及创伤等因素。 急性胰腺炎的分类，在严重程度上，可分为三类，包括： 轻症急性胰腺炎（MAP），占AP的80%~85%，预后好，其特征是无器官功能衰竭，且无局部或全身并发症； 中重症急性胰腺炎（MSAP），其特征为无器官功能衰竭或有一过性器官功能衰竭（＜48h），和/或有局部并发症； 重症急性胰腺炎（SAP），其特征为1个或多个器官持续性功能衰竭（＞48h），病死率高。 大多数AP病程呈自限性，但仍有约5%~10%的AP发展为SAP。SAP根据病程进行分类，可分为早期（＜2周）和后期（≥2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两个阶段的病情可能有重叠。 对于早期SAP，特点是出现全身炎症反应综合征（SIRS）及器官功能障碍，后期特点主要是持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。 SAP是消化科的危重症，因此其治疗是消化科的治疗难点。 来自武汉大学人民医院的董卫国教授在中华医学会第二十一次全国消化系病学术年会上为我们带来SAP中的营养支持治疗方法，为我们临床SAP的营养支持治疗及应用提供更具体的建议和方向。 一、SAP的治疗 在SAP的治疗上，可分为以下几点： 1. 病因治疗：如有胆道结石梗阻者需及时解除梗阻，对于高脂血症患者应尽快降低甘油三酯水平等； 2. 一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制剂治疗等； 3. 器官支持治疗：包括液体复苏、心肺功能支持、肠功能维护等； 4. 手术治疗：外科手术治疗主要针对胰腺假性囊肿、胰腺脓肿及胰瘘等； 5. 营养支持治疗：近年来，随着人们对SAP的认识，营养支持治疗的地位逐渐提高。SAP患者高代谢、高分解，最突出的问题就是高血糖、高血脂和低蛋白血症。SAP患者能量消耗尤为明显，在没有感染的SAP患者能量消耗通常增高20%~30%，伴感染者增高约50%。 因此，目前在对SAP患者实施的治疗管理中，营养支持已被认为不单是一种为病人提供热量的方式，而是一种对SAP患者综合治疗的重要手段。 二、SAP的营养支持治疗 营养支持治疗主要分为肠内营养及肠外营养两种形式。对于营养支持，轻中症胰腺炎并不需要，而对于重症胰腺炎，则是必须的。 不同营养支持治疗各有利弊1。详见下表： 表1 SAP的肠外营养和肠内营养
有研究报道：SAP发病72h内，肠道通透性增加，肠黏膜的屏障功能遭到破坏，在发病24~96h内，胰腺感染的发生率从33%上升到75%，而通过早期EN可有效降低感染率。其机制主要是，通过早期EN可以维持肠黏膜屏障功能，胃肠道正常的结构和生理功能，减少细菌和内毒素移位，防止肝内胆汁淤积等，有效降低感染性并发症、多器官功能障碍和病死率2。 三、SAP的营养支持及EN的应用 国内外专家达成国际共识指出，对于轻中度的AP，没有必要进行营养支持治疗；对于SAP患者必须进行营养支持治疗，且EN优于PN，在EN有禁忌或患者不能耐受的情况下，才选择PN。同时，最新的国际胰腺炎学会发布的AP早期管理指南同样指出：强烈建议SAP患者需要营养支持时优先选择EN。 1. SAP营养支持的原则：个体化、阶段性营养支持治疗。 ⑴先施行PN，待患者胃肠动力能够耐受时，及早施行EN； ⑵对于EN起始阶段营养供给不足的部分，可以通过PN补充； ⑶在腹腔内压力＞20mmHg，存在急性室隔综合征或不耐受EN的情况下可选择PN。 2. SAP肠内营养介入时机 早期EN时机：对于SAP患者，经初步液体复苏，血流动力学和内稳态稳定后应该尽早给予EN支持。 （1）中国AP指南推荐，发病24h或48h内启动； （2）美国肠外肠内营养学会临床指南推荐，48h内开始EN； （3）欧洲肠外肠内营养学会临床指南推荐，入院24h内进行EN的介入。 多项Meta分析结果支持SAP发病24h或48h内启动EN，研究表明，48h内启动EN比延迟启动更有效，感染及器官功能障碍发生率和病死率更低3。 一项纳入205例AP的多中心随机对照试验比较了24h和72h内启动EN的有效性和安全性，发现二者住院期间感染率及病死率差异无统计学意义，说明早期启动EN是安全的4。 3. SAP营养支持置管途径 表2 SAP营养支持置管途径
4. EN制剂的选择 目前肠内营养制剂主要分3个类型，包括：要素型（可以完全吸收），半要素型配剂，非要素型配剂。 在选择上主要遵循以下几点： （1）SAP患者早期肠内营养最常用的是无需消化即可直接吸收或接近直接吸收的要素膳，如百普力、百普素等； （2）患者耐受的情况下再改为短肽类制剂，然后逐渐过渡到整蛋白类制剂，如能全力、能全素等； （3）在普通EN的基础上补充具有一定药理作用的营养素（如谷氨酰胺）以此来刺激免疫细胞，增强细胞免疫功能，减轻炎症反应； （4）增加益生菌合剂为主的微生态调节剂来增强营养支持的效果，预防肠道菌群移位，减少与EN相关的并发症及降低感染率，改善预后； （5）可适当增加多不饱和脂肪酸和维生素调节机体免疫，降低炎症介质的释放； （6）根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养制剂的选择，对于高脂血症SAP患者，应注意调整脂肪类物质的补充。 5. EN的供给方式 EN供给方式主要包括：一次投给、间歇重力滴注及连续输注。 在临床上，为避免高渗营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、倾倒综合征腹胀和腹泻，多采用输液泵匀速输注。初速为20~30ml/h，若能耐受，可逐渐加量至100~120ml/h，每输注4~5h暂停1~2h，使肠道得到适当的休息。临床实践表明，连续性经泵滴注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。同时应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足热量与氮量由静脉补充。 欧美肠外肠内营养学会在指南中均有推荐SAP患者使用肠内营养输液泵恒温下匀速输入可显著降低反流、误吸、腹胀及吸入性肺炎的发生率。 6. EN的并发症及管理注意事项 （1）置管并发症：咽喉部疼痛、食管穿孔、导管感染、误吸和反流、脱管、导管折叠或堵塞； （2）喂养并发症：喂养不耐受、血糖波动、吸入性肺炎 由于EN可存在一系列并发症，因此需要定期复查评价机体代谢状况（如血糖、血脂、血常规、电解质、肝肾功能等），调整肠内营养的剂量。 对于部分不耐受EN的患者，主要观察如下指标： （1）在排除其他因素的情况下出现病情加重或反复； （2）在规范使用和适当处理后仍出现腹胀、胃潴留（＞200ml）、腹泻（＞3次/日）等情况。 若SAP患者出现病情反复，应关注是否为不恰当EN引起的，不恰当主要原因如下： （1）营养管放置位置不对，如放置在胃或十二指肠； （2）胃肠功能未恢复或伴肠梗阻； （3）输注速度过快、过多，胃肠不耐受； （4）合并腹内高压。 总结 营养支持不仅为SAP患者提供能量，而且是治疗SAP的重要手段。在营养支持治疗中，EN较PN能减少患者并发症及病死率，因此在临床中推荐SAP患者发病24或48h内给予EN治疗。EN治疗方式首推鼻胃管，供给方式推荐采用输液泵匀速输注要素膳。 参考文献： 1.JAMA,2019Dec.24；322(24);2422-2454. 2.Gastroenterology.2020.Jan.158(1);253-269. 3.Gastroenterology.2019.Jan.158(1);67-75. 4.Lancet Gastroenterology Hepatol.2021.05；6(5). 文章根据董卫国教授报告整理。  声 明 本文仅做知识分享用，不可用于其他商业用途。对本文有兴趣，引用时请列明出处； |
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