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研究显示，营养治疗有助于为胰腺炎患者提供必需能量支持，有效改善患者临床结果。 1.前言 急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是一种发病率和死亡率都较高的消化科疾病，根据病情严重程度，可分为轻症急性胰腺炎和重症胰腺炎。一般来说，轻症胰腺炎不需要营养治疗，但重症胰腺炎配合合理有效营养治疗，可显著改善患者的生存和预后。目前研究显示，营养治疗有助于为胰腺炎患者提供必需能量支持，有效改善患者临床结果。一方面患者能量代谢紊乱，热卡消耗量高，需要能量较正常状态时明显增多。另一方面患者出于对病情限制和治疗需要等考虑因素，营养治疗已成为治疗胰腺炎的重要手段。 2.肠内营养治疗（EN） PK 肠外营养治疗（PN） 营养支持包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养（Parenteral nutrition, PN） 两种方式。EN即通过鼻饲管经胃肠道为患者直接注入包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，而PN则是经静脉为无法经胃肠道摄或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供营养素，维持结构蛋白的功能。 2.1 EN治疗胰腺炎 优点：①营养物质能促进肠上皮细胞的增殖、修复，有助于维持肠黏膜结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌和毒素易位，减少肠源性感染。 ②EN可增加消化道血流灌注，促进胃肠蠕动功能恢复。 ③虽然临床上较多应用PN疗法治疗胰腺炎，但目前有部分研究结果显示经鼻胃管营养并未导致 A P 患者病情恶化。 缺点：①A P患者多存在腹痛、腹胀以及胃肠蠕动功能障碍等问题，对EN治疗效果有影响。 ②患者不耐受而影响热量、氮量的供给，导致EN在具体实施过程当中存在较多困难。 ③使用 EN的患者易于发生腹泻、胃扩张、 胃痉挛、呕吐等副反应。 2.2 PN 治疗胰腺炎 优点：①PN治疗时可不受换胃肠功能的影响，同时也可保证患者充分的营养供应。 ②患者有较好的耐受性和依从性。 缺点：①PN 不利于肠屏障功能的保护 ②PN常并发严重的高甘油三酯血症（高脂血症是诱发并加重胰腺炎的因素） ③PN治疗时，胰岛素的需要量较EN 明显增加。 ④PN治疗费用明显高于EN组。 综述近几年EN和PN对比研究结果提示，EN在病死率、 感染概率、保护患者肠道功能、改善生存率和预后、平均住院日等方面优势都较PN明显。EN应当是胰腺炎营养支持的理想途径。如果消化道有部分功能，能够耐受EN，应首选EN支持治疗。但如果患者无法耐受EN支持，出现腹痛加剧，造瘘口引流量增多等临床表现时， 应选用PN治疗。 3. EN营养治疗方法 3.1治疗时机选择 胰腺炎营养治疗时机选择对与患者治疗效果影响是较大的，治疗时机选择正确能改善患者生理机能，减少体内的氧化应激水平和免疫反应，改善患者的生存率。一项随机试验结果提示，入院48小时内进行肠内营养治疗能改善患者的生存率，减少并发症以及多器官功能衰竭的发生等。而大于48小时后进行肠内营养治疗，则上述优势减少。 3.2 治疗方法 3.2.1营养素和能量的供给：根据Harris—Benedict公式， 计算出基础能量消耗（BEE），再乘以校正系数1.1~1.3，能量105~146 kJ·kg-1 ·d-1，氮量0.2~0.24 g·kg-1·d-1，脂肪≤2 g·kg-1 ·d-1 ，碳水化合物3~6 g·kg-1 ·d -1（血糖控制<10> 3.2.1 PN：在血流动力学和心肺功能稳定的情况下，热氮比为（625~730）kJ：1 g，葡萄糖与脂肪供能比为（1~2）：1，脂肪乳为2O%的中链脂肪酸，葡萄糖：胰岛素以（4~6）：1比例给予外源性胰岛素。将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微亮元素按顺序加入3 L 袋中，由中心静脉或经外周中心静脉输注。能量和营养素第1天供给1／2，第2天供给2／3，第3天给予全量，血浆蛋白水平低的患者给予白蛋白1O~20 g／d，以维持患者血浆正常胶体渗透压，TPN组患者行肠外营养直至能经口进食。 3.2.1 EN: 在循环稳定、胃肠道功能部分恢复、腹痛、腹胀减轻的情况下，开小结始给予EN，将鼻肠管下端置于Treitz韧带下方20~30cm，空肠置管在内镜辅助下进行，先输入等渗5%葡萄糖盐水500ml，让肠道开始适应喂养1~2 d后给予短肽型肠内营养液500ml／d加500ml／d生理盐水稀释，持续1-2 d，循序渐进式增加短肽型肠内营养液至1 000-1 500 ml/d，用输液泵连续匀速输注，初速为20~30ml／h，逐渐加量至100~150 ml／h，温度以接近体温为宜，每输液4~5 h暂停2 h，待胃肠道功能完全恢复，再过渡到整蛋白型肠内营养液，直至恢复经口膳食。 结语：营养支持治疗能帮助胰腺炎患者恢复以及改善预后，EN是较好的营养支持方法，建议使用鼻胃管和连续注入方式给予营养治疗。此外，适当添加含有段肽以及免疫促进成分的营养素对患者恢复会更有帮助。 |
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