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陈凛，张珂诚，郗洪庆，卫勃
解放军总医院 术后加速康复（ERAS）理念进入中国已有近十年，其核心内涵在于降低医疗应激反应，加快机体生理功能恢复。结合临床经验，在单一住院时间外综合运用多种指标分期评价加速康复效果更为合适。提高对ERAS方案的依从执行是确保疗效的关键，指南相关因素、行政管理、医务工作者和患方是影响依从执行率的重要方面。整合所有利益相关方的力量，加强多学科团队沟通合作，理论结合实践，将有助于破解ERAS临床推广应用的难题。 通信作者：陈凛（chenlinbj@vip.sina.com） 原文参见：中华外科杂志. 2017;55(5):325-327.
术后加速康复（ERAS）理念提出至今已有20年。丹麦学者Kehlet教授于1997年首次提出了快通道外科（FTS）的概念【1】。Kehlet借助多模式的围手术期护理方法，使接受择期结肠切除的患者于术后2d出院，远远低于当时术后9～10d出院的平均水平【2】。2001年，Kehlet等多名北欧学者在伦敦成立了ERAS研究组，致力于探究制定最优的围手术期路径，给予患者住院全程最优的照护；研究组认为，“快通道外科”命名聚焦于快速出院，而研究组希望更多关注于患者康复，“ERAS”命名由此应运而生【3】。2010年，ERAS研究组在瑞典成立了非营利性的国际学会，即ERAS学会。目前，ERAS学会已相继发布了结肠切除术、盆腔手术、胃切除术和胰十二指肠切除等手术的ERAS共识或指南【4-7】。 ERAS理念强调摒弃传统上被割裂的麻醉、手术和护理临床路径，依靠多学科的通力合作，整合一系列建立在循证医学基础上的围手术期优化流程，以期达到降低患者医疗应激反应，加快生理功能恢复的目标。尽管诸多研究结果已表明ERAS的优势，但多数成果仅限于临床试验中，尚未在临床工作中推广应用。因此，我们结合国内外研究现状与本中心经验，深入探究胃肠外科开展ERAS的挑战及应对措施。 1 国内外胃肠外科开展ERAS研究的现状及问题 妇科、血管外科、泌尿外科和骨科等学科领域都有针对ERAS的探索研究【8】。胃肠外科领域，Greco等【9】对16项随机对照试验进行交叉审读，结果表明，相比于传统路径，ERAS路径能缩短住院时间，减少术后并发症，特别是非手术相关并发症，而不增加再次入院率。对于接受胃癌手术的患者，Makuuchi等【10】应用倾向性评分匹配的方法，对比分析了ERAS路径和常规路径的恢复效果，结果表明ERAS路径患者术后住院时间更短。黎介寿院士尝试了ERAS理念和微创外科理念的整合策略，ERAS和机器人治疗的胃癌患者术后平均住院时间为6.6d，明显低于常规护理和开放手术治疗患者的12.3d【11】。笔者中心也率先开展了ERAS理念和微创外科理念在老年患者应用的研究，结果表明ERAS和腔镜技术的结合能安全应用于老年患者，并能改善术后应激反应和营养状态【12】。 几乎所有ERAS相关研究都报告了术后住院时间，并以此作为与传统路径进行比较的指标【8】。由此产生了两个问题：1、正如ERAS命名，ERAS关注于患者康复，住院时间短能否等同于患者康复？2、在中国，术后住院时间受多种因素影响，如社会保险、患者意愿和文化背景等，单一使用术后住院时间评价患者康复速度是否合适？ ERAS学会发布的患者住院全程图显示，“康复”覆盖了手术到术后、术后到病房、病房出院至家3个阶段【3】。因此，笔者认为，康复也应分为3期：早期、中期和晚期，分别对应着麻醉监护室、病房和家三个阶段。那么，不同时期的康复评价指标也应该有所差异。早期，衡量麻醉恢复和生理学相关指标，可以借助诸如术后麻醉恢复评分量表；中期，衡量并发症和炎症应激等指标，可以借助Clavien并发症分级工具；晚期，衡量生活质量、机能状态及恢复到术前基线的情况，可以借助生活质量评分量表等。ERAS理念强调整合包括手术医师、麻醉师、护士和患者等所有利益相关者的多方合作；那么从理论上来说，恢复的评价标准也不应仅仅是单一住院时间，还应包括麻醉师的评价和患者的评价等【13】。 2 临床开展ERAS的挑战和应对措施 ERAS的效果已在多数临床研究中得到证实，为何目前尚未在临床广泛使用？关键在于对ERAS方案的依从执行。已有研究结果证实，随着对ERAS方案依从执行率的提高，术后住院天数和并发症也相应缩短和减少【14】。结合我们的经验，笔者认为，ERAS共识指南相关因素、行政管理因素、医务人员因素和患方因素等4个因素影响了对ERAS方案的依从执行。 尽管ERAS学会发布了相关的共识和指南，但部分推荐项目的循证医学证据级别相对较低。在胃切除和盆腔手术指南中，基于高证据级别的推荐项目分别仅占31%和19%【6,7】。加拿大学者开展的定量评价研究结果表明，高证据级别推荐项目可以轻易获得依从执行，但低证据级别推荐项目则很难【15】。基于此，同一研究小组借助“理论←→实践”循环方式制定和实施了符合自己医院实际的ERAS方案，并取得了良好的效果【16】。笔者认为，尽管目前部分推荐项目循证医学证据级别相对较低，但我们应该在已有共识指南的基础上，理论结合实践，一方面为制定高证据级别推荐项目提供借鉴，另一方面也效仿加拿大学者探索建立适合在自己医院执行的ERAS方案，促进患者恢复，践行ERAS理念的内涵。 ERAS方案的执行需要外科医师、麻醉师、物理康复师和营养师等多学科的合作互助。因此，需要行政管理部门提供资源，搭建平台，促进多学科的交流沟通。此外，ERAS学会制定了以疾病为导向的共识指南，不同疾病的共识指南推荐项目不同，由同一诊治小组开展不同疾病的ERAS方案容易出错和混淆。因此，需要行政管理部门建立相应的以疾病为导向的ERAS诊治小组和病例收容制度【17】，这也是笔者中心的学科建设目标之一。 医务工作人员的传统观念是影响ERAS方案执行的又一关键因素。结肠手术传统路径要求术前8h禁食，术前4h禁水，术前行机械性肠道准备等，但ERAS理念推荐麻醉前6h允许固体饮食，2h允许清流质食物，不提倡肠道准备【18】。一项定量评价研究的结果表明，医师认为所有手术操作就理应照传统路径执行，有20年资历的护士害怕做出改变【19】。由此可见，转变医务工作人员的传统理念需要继续教育，需要专业学会指导下的专业训练。研究结果表明，要将ERAS方案的执行率提高为80%以上，需要30例患者的管理经验和6个月的时间【20】。 影响ERAS方案执行的患者因素可以分为两个层面：ERAS适宜人群和患者期望。有诸多合并症的老年患者有可能影响ERAS方案既定的出院时间；另外，患者对住院的不合理期望也会使ERAS方案的执行效果大打折扣。我们可以从制定实施适合高危人群的ERAS方案，以及加强与患者沟通交流、术前宣教两个方面入手，进行应对。 3 结语 ERAS理念在我国仍处于蓬勃上升的发展阶段，其临床推广应用还有诸多挑战。我们应认识到，事物的发生发展不是一蹴而就的。因此，同道需要把握目前形势，整合相关力量，理论结合实践，努力实现患者的最优恢复，推动我国ERAS事业的发展。 参考文献 Kehlet H. 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