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黄丽娅，李少华，翁敏 昆明医科大学第一附属医院 云南肾脏病医院 目的：研究骨骼肌减少症在维持血液透析（MHD）患者中的发生率和影响因素。 方法：选取规律血液透析且病情稳定的131例非住院MHD患者，采用生物电阻抗法（BIA）测定患者的肌肉质量，并计算骨骼肌质量指数，测定患者的握力，用改良量化主观整体评估（MQSGA）法评估患者的营养状况，同时检测相关实验室指标，采用逻辑回归分析MHD患者肌少症的相关危险因素。 结果：在131例MHD患者中，肌少症的发生率为41.22%（54/131），有或无肌少症两组间性别、透析时间、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、MQSGA得分差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。逻辑回归分析显示，男性肌少症发生率是女性的43.67倍，随着hs-CRP水平升高和MQSGA得分增加，肌少症的发生风险明显增加，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。 结论：MHD患者肌少症的发生率高，男性、微炎症状态和营养不良是发生肌少症的危险因素。 通讯作者：翁敏（1442745711@qq.com） 原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):78-81,85. 骨骼肌减少症亦称肌少症，是以骨骼肌质量、力量和功能降低为主要特征的综合征【1】。随着肾功能恶化，尿毒症患者出现肌肉力量降低、选择性肌肉结构改变和明显的肌肉萎缩，称之为尿毒症肌少症【2】。肌少症不仅仅见于尿毒症患者，但在尿毒症患者中发生率更高，增加了患者病死率，且导致医疗费用剧增【3】。肌少症患者主要表现肌力减退，患者活动能力降低，造成其行走、坐立、登高和举重物等日常动作完成困难，甚至导致平衡障碍、难以站立、极易摔倒【4-5】。为此，我们研究维持性血液透析患者肌少症的发生率和相关危险因素。 1 资料和方法 1.1 一般资料：2014年6月至2015年12月，在昆明医科大学第一附属医院和云南肾脏病医院行规律血透3个月以上的非住院患者131例，记录患者的年龄、性别、原发病，并测量身高。患者纳入标准：年龄＞18岁，每周透析2～3次，4h/次，透析液流速为500ml/min，血流速度为200～250ml/min，选用一次性透析器，用普通肝素或低分子肝素抗凝，血管通路为自体动静脉内瘘或中心静脉导管，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①2周内发生急性感染、创伤的患者；②伴有心功能衰竭、慢性阻塞性肺气肿、消化性溃疡和恶性肿瘤的患者；③合并自身免疫疾病者；④曾行冠状动脉支架植入术或起搏器植入术者。 1.2 研究方法 1.2.1 骨骼肌质量指数（SMI）：所有患者均于透析结束时使用INBODY720人体成分分析仪测定骨骼肌质量（SMM）和SMI，SMI=SMM/身高²。男性SMI≤10.75，女性SMI≤6.75为肌肉质量减少。测定方法：患者着单衣、脱去鞋袜，手掌和脚掌充分接触金属电极，依次输入患者的姓名、性别、年龄、身高后，测量出SMM、体重指数和体脂肪等，并计算其SMI。 1.2.2 骨骼肌力量评价：以握力（HGS）评价骨骼肌力量，采用国产CAMRYEH101家庭用电子握力计（广东香山衡器集团股份有限公司）。患者两脚自然分开，直立，两臂自然下垂，以非造口手（插管患者用优势手）持握力计全力紧握，握力计显示数字即为握力值。每人测量3次，取其中最大值。肌少症患者男性HGS＜30kg，女性HGS＜20kg。 1.2.3 营养状况评估：根据改良量化主观整体评估（MQSGA）法制成表格，采取问卷调查的形式对入选患者进行营养状况评估。MQSGA包括6个月内的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、并发症、皮下脂肪减少程度和肌肉消耗等，共7个项目。每项定量为1分（无变化）～5分（非常严重），总分为7～35分，总分越少表明营养状况越好。其中21～35分为重度营养不良，11～20分为轻中度营养不良，≤10分为正常营养。 1.2.4 实验室指标：患者透析当天空腹抽取静脉血，检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血清总蛋白、白蛋白、血钙（Ca）、血磷（P）、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯等指标。 1.2.5 肌少症的诊断：参考欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）制订的诊断标准【6-7】，肌少症指肌肉质量减少伴肌力减弱。 1.3 统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用x±s表示，非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示；采用t检验、卡方检验、多因素逻辑回归分析进行统计分析。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况：本研究纳入131例MHD患者，其中男81例，女50例，年龄为20～89（45.65±15.01）岁，原发病：慢性肾炎85例，高血压肾病24例，糖尿病肾病11例，其他11例。肌少症54例（41.22%），无肌少症77例（58.78%）。入组患者的MQSGA评分为8～22（11.98±2.71）分，按照MQSGA评分标准，重度营养不良2例（1.5%），轻-中度营养不良75例（57.3%），营养正常者54例（41.2%）。将131例MHD患者分为有肌少症组和无肌少症组。两组患者的年龄、原发病、体脂肪、骨骼肌、SMI、握力、体重指数、总蛋白、白蛋白、血钙、血磷、血脂差异无显著性统计学意义，而性别、透析时间、hs-CRP和MQSGA差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1 MHD患者一般资料以及有或无肌少症组的比较 2.2 危险因素逻辑回归：以有无发生肌少症作为因变量，将表1中单因素分析有意义的因素性别、透析时间、hs-CRP、MQSGA4个变量作为自变量进行逻辑回归分析。结果显示，男性肌少症发生率是女性的43.67倍，随着hs-CRP水平升高和MQS-GA评分增加，肌少症发生风险增加，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。 表2 MHD患者肌少症多因素逻辑回归分析 3 讨论 1989年，Rosenberg【8】首次提出肌肉减少症（sarcopenia）这一概念，认为是一种随年龄增长发生的骨骼肌质量减少及其功能障碍的退行性病变，因此，又称年龄相关性肌肉减少症【9】。近年来的研究表明，除年龄因素外，还有多种慢性疾病如慢性阻塞性肺气肿、尿毒症等均可引起骨骼肌的损耗而导致肌肉减少症的发生。Lamarca等【7】研究结果发现，尿毒症肌少症的发生率为3.9%～63.3%。Kim等【10】研究表明，男性肌肉减少症发生率为37.0%，女性为29.3%。MHD患者肌少症的发生除了与蛋白质摄入减少、运动减少、性激素及生长激素减少、胰岛素和维生素D水平降低、星状细胞减少、血管紧张素Ⅱ以及肌抑素过度表达、透析中营养成分丢失等相关外，还与性别、微炎症状态、蛋白质-能量消耗等因素有关【11】。 本研究结果发现，肌少症在MHD患者中的发生率为41.22%，男性发生率明显高于女性（61.73%[50/81]比8%[4/50]），与Lamarca等【7】报道相符。这主要与性激素相关。对男性而言，睾酮是合成代谢的类固醇，能增加肌肉质量和力量，睾酮缺乏可导致肌肉质量减少。而男性尿毒症患者睾酮缺乏较为常见，与催乳素清除减少以及尿毒症抑制了促黄体生成素的信号在睾丸间质细胞中的传导有关【2】。此外，不同性别尿毒症患者体内的性激素紊乱对其影响有较大差别。男性尿毒症患者可能比女性更易于发生炎症所诱导的厌食症，导致骨骼肌异常，引起握力明显减弱等症状。动物实验也显示，雄性肾功能衰竭大鼠炎症诱导厌食症的症状更严重【12】。 有证据表明，在慢性肾脏疾病（CKD）早期阶段，循环中的CRP、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平即开始升高【13】。我们的研究发现，随着炎症因子hs-CRP水平升高，肌少症发生风险增加，可能是由于透析膜的生物不相容性、中心静脉留置导管、动静脉瘘处的隐匿感染以及反复穿刺导致炎症细胞激活，产生大量的炎性递质，微炎症状态与尿毒症很多并发症密切相关，包括肌少症，炎性递质通过多种机制使肌肉蛋白降解加快，其中ATP依赖的泛素-蛋白酶体系统（UPS）蛋白溶解，被认为是增加MHD患者骨骼肌降解的主要原因。炎症在活化UPS中发挥重要作用。炎症活化UPS后，导致可溶性14kDa的肌动蛋白片段断裂，使肌肉消耗明显增加【14】。 MHD普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM），突出表现为以肌肉群消耗为特征的瘦体质量丢失、体重下降，同时伴随不同程度的微炎症状态、代谢性酸中毒和胰岛素抵抗等【15】，已成为MHD患者高住院率和高病死率的主要原因。营养不良不仅通过影响MHD患者新陈代谢导致患者体能和免疫功能下降，而且由于营养不良常并发代谢性酸中毒，进而诱导UPS上调和增加MHD患者骨骼肌的氨基酸氧化，导致肌细胞凋亡增加。MQSGA是由传统SGA改进而来。该表增加了年龄和透析时间项目，而且对营养不良的体征采用定量计分法，被用来对MHD患者的营养状况进行量化评估。它包括了主观和客观因素，广泛用于ESRD患者。同时，肾脏病预后质量指南（K/DOQI）推荐MQSGA用于透析患者的营养评估【16】。我们的研究发现，随着MQSGA评分增加，肌少症发生的风险也增加。 透析时间在肌少症组明显长于无肌少症组，这可能是患者随着透析时间的延长，依赖医师和护士进行治疗，产生抑郁的精神症状，许多患者有意识的运动明显减少。有研究表明，抑郁是尿毒症患者发生肌少症的独立危险因素【17-18】。 但在我们的研究中，传统的营养评估指标（如BMI、血清白蛋白）在有或无肌少症患者中无显著性差异。还有研究发现，BMI与三头肌皮皱厚度和体脂肪呈正相关，而与握力和瘦体重无关【10】。这个研究可以解释BMI为什么在有或无肌少症两组患者中无差异。此外，血清白蛋白由于其半衰期长（20d左右），而且它还受微炎症状态的影响，所以血清白蛋白也不是反映患者营养状态的可靠指标【19】。 肌少症在MHD患者中发生率高，男性、微炎症状态和营养不良是MHD患者发生肌少症的危险因素。因此，在临床工作中应对MHD患者定期的进行营养评估，对存在营养不良者予以营养教育。必要时，添加口服营养补充（ONS），及时纠正营养不良和微炎症状态，同时进行个体化的运动教育非常重要。 本研究作为一个横断面研究，而且观察病例数有限，有少肌症的患者未进行肌肉功能的评价。希望在今后的研究中对有少肌症的MHD患者不仅要进行肌肉功能的评价，而且要进行营养支持疗法。 参考文献
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