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杨帆，景小凡，王双，胡雯 四川大学华西医院 医学营养干预是糖尿病综合管理的基础手段，而全面的营养风险评估是实施这一手段的前提。大量的研究显示，老年糖尿病患者合并症多且人群异质性强，因此个体化原则是老年糖尿病营养干预取得成效并得以持续的关键。该文对老年糖尿病患者，尤其是生命终末期或合并认知功能障碍的老年糖尿病患者的营养风险评估和医学营养干预原则进行了综述。 通讯作者：胡雯（983156803@qq.com） 原文参见：华西医学. 2017;32(10):1629-1632. 营养不良是指机体所需与营养素摄入失衡所致的一种状态，包括营养低下和营养过剩。老年糖尿病患者是营养不良的高发人群。西班牙的一项关于住院老年糖尿病患者营养状况的调查发现，营养不良风险和营养不良的患病率分别为39.1%和21.2%【1】，国内相关研究的数据分别是32.8%和28.4%【2】。因此，对老年人进行全面的营养评估，明确每个患者独特的营养需求，有利于制定个体化的营养干预方案，从而达到改善结局、提高生命质量的目的。由于老年糖尿患者群的异质性很强，不同患者的身体健康状况、认知功能、预期寿命等存在很大的差异【3】，因此，目前老年糖尿病综合管理的指南大多提倡制定个性化的综合干预方案【4-5】，但是提出具体营养建议的不多。本文就老年糖尿病患者的营养评价和营养干预的现状和发展进行综述。 1 与老年糖尿病患者营养不良相关的病史采集和评估工具 1.1 膳食调查 膳食调查是获取健康影响因素的关键方法。医生经常建议老年糖尿病患者记饮食日记，包括食物种类、进食时间、情绪、体重等。记饮食日记一方面可以使患者反思自己的饮食习惯，促进患者按照医生或指南的建议健康饮食；另一方面可以鼓励患者对自己的疾病管理承担更多的责任。传统的饮食日记或现在流行的各种应用软件有助于患者自我记录、管理饮食【6】。老年糖尿病患者常合并认知功能障碍或记忆障碍，以致于获取其详细且准确的食物史可能很困难。家庭成员提供的餐桌上的食物照片和每周的购物收据可显示食物的种类，同时，餐前餐后的照片还有助于量化实际摄入的食物，这些都是获取食物史的重要方法。 1.2 与年老相关的消化、免疫等功能变化 首先，临床医生要明确患者是否存在年老相关的胃肠功能变化，如牙齿健康状态、咀嚼功能、呛噎与误吸、吞咽困难、厌食症、消化不良等问题。这些症状可能是急性或慢性的，有些可能还需要临床干预。如吞咽困难是预测老年人发生营养不良的关键因素【7】，引起吞咽困难的原因有很多，如衰老、退行性神经系统改变、机械性梗阻、不规律的佩戴牙科器具等【8】。另外，某些药物（尤其是抗胆碱能活性的药物）导致唾液分泌减少，也会引起吞咽困难。因此，临床医生调查进食差的原因时，应询问牙齿情况、吞咽功能，必要时请牙科或耳鼻喉科专家协助，而不是一味地调整药物或营养计划。 临床症状、多重用药、自然衰老等原因，很可能导致老年人的免疫系统受损，并增加食源性疾病的风险。有些老年人因经济条件有限，或出于节俭的原因，经常进食已腐败或在冰箱里放置很久的食物，这也会增加食源性疾病的风险【9】。 1.3 多重用药史 多药共用在老年人中很常见。一项包括80多万名老年人的队列研究显示，39.4%的老年人同时使用5种及以上药物。多药共用的老年人表现出更高的药物不良反应发生率和住院率【10】。临床医生会定期检查药物之间的相互作用，但往往会忽视药物与食物的相互反应，以及药物对食欲、唾液分泌的影响。适当的时候可以请药剂师协助评估、简化药物处方。另外，对服药、进餐的时间和频率也要定期评估，以确保膳食与药物相互协调。 1.4 食物准备和进食困难 灵活性或视觉障碍的老年人在准备食物过程中容易受伤，如切伤、烧伤等。适宜的炊具、餐具能协助有震颤、神经病变、关节炎、肌力弱等问题的老年人独自准备食物，避免受伤。失能的老年人可以购买预先准备好的食材（如白菜丝、胡萝卜丝等）或熟食。大量使用方便、冷冻的食品可能是维持老年人独立生活所必需的。然而值得注意的是，这些食物大多含高盐、低纤维，因此必须独立生活的老年人应在临床医生的指导下合理选择方便食品。 老年糖尿病患者常合并缺血性脑卒中，多数患者伴有吞咽障碍而不能经口进食，因此需要进行鼻饲，保证定时、定量的能量供给。另外，长期肢体运动障碍使患者产生悲观绝望的情绪，导致他们饮食随意或绝食。医护人员及家属应积极做好患者的思想工作，使其正视自身的疾病，提高依从性。 1.5 营养不良筛查和评估工具 筛查营养不良是进行合理营养干预的第一步。经过验证的营养不良筛查工具有很多，如营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（编者按：营养风险筛查2002是营养风险筛查工具，不是营养不良筛查工具，也不是营养不良风险筛查工具）、主观整体评定（SGA）、微型营养评定（MNA）、简化的营养食欲问卷、快速筛查、营养不良普通筛查工具等【11】，但是在营养不良的诊断方面却缺乏一个客观的检测方法或金标准。其中SGA和MNA被广泛应用于老年患者营养的诊断、营养管理的启动以及健康结局的预测；而其他工具更适用于快速分流出可能存在营养不良的患者进行综合营养评估。MNA既能识别营养不良风险又能识别现存营养不良，适用于一般情况下营养不良的预防和诊断；而SGA只能识别现有的营养不良，适用于紧急情况下识别需要优先治疗的营养不良【11】。因此，可根据具体临床目的（预防或治疗）和环境来选择评估工具。 早期识别并干预营养问题能改善结局，提高生活质量。但是更早地识别营养不良风险并干预，能预防或延缓营养不良的发生。老年人因为生理或病理的原因，大多存在一些营养不良风险，极易被临床医生忽视。为了明确营养不良的潜在风险，应对老年糖尿病患者进行全面的营养不良风险评估。另外，老年患者的身体、精神状态、用药情况、生活方式等在一年之内可能突然或频繁改变，因此应适时地重新评估，并修改营养护理计划。 2 老年人的营养需求和老年糖尿病的营养原则 合理的膳食模式能预防老年糖尿病的发生。美国膳食指南建议根据性别、年龄、身体活动量来估算人体所需能量，其中年龄≥65岁的男性和女性每日能量需求分别为2000～2600kcal和1600～2000kcal【12】。同时还提倡老年人高蛋白饮食，1.0～1.6g/kg/d，甚至每餐25～30g【13】。2016年中国居民膳食指南建议老年人饮食多样化，以谷物为主；碳水化合物占膳食总量的50%；多吃蔬果、奶类、大豆，每日进食液态奶300g、豆制品25g以上；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，每天总量120～200g；多饮水，1500～1700mL/d【14】。 研究表明，对于中年新发2型糖尿病患者，强化血糖控制能减少远期微血管并发症的发生【15】。但是这种方法可能会增加老年2型糖尿病患者3.5年内病死率，且不能明显减少心血管事件【16】。另有研究表明，强化血糖控制虽不增加5年内病死率，但亦不能明显减少大血管、微血管事件【17】。因此，年轻人的血糖控制目标并不适用于老年人。美国糖尿病学会（ADA）鼓励采取个性化的治疗目标，并建议对那些已经有晚期糖尿病并发症或有重大认知、身体功能障碍的患者，合理放松治疗目标。老年糖尿病患者的营养目标是满足宏观和微量营养素的需求，充分水化，维持合理的体重，避免一些临床问题的发生，如免疫失调、贫血、骨质疏松等。 3 老年糖尿病患者的医学营养疗法 健康的饮食、规律的运动以及合理的药物治疗是糖尿病管理的关键组成部分。实际上，这些方法可能会增加老年糖尿病患者额外的健康风险，如低血糖、不期望的体重减轻、跌倒等。基于教育水平、饮食喜好、个性化目标和自我照顾能力而制定的医学营养疗法，已被证明有益于帮助老年糖尿病患者预防并降低以上风险【18】。 3.1 健康老年糖尿病患者的医学营养疗法 健康老年糖尿病患者的营养原则与年轻患者的相似，重在预防并发症及其他共病的发生，但是并不强调过分减重。一项大型荟萃分析显示，年龄≥65岁老年人全因死亡率与体重指数呈U型曲线的关系，曲线的最低点在24.0kg/m²和30.9kg/m²之间，因此体重指数在24～31kg/m²的老年人全因死亡风险较低【19】。另一项关于老年糖尿患者群中体重指数与死亡风险关系的调查显示，体重指数<18kg/m²与死亡风险增加显著相关，且这种趋势在年龄>75岁老年人中更加明显【20】。因此，维持一定的体重是老年糖尿病患者医学营养疗法的一个重要目标。《中国糖尿病医学营养指南（2013）》【21】和《中国2型糖尿病防治指南（2013）》【22】指出在限制总能量的前提下，合理分配营养素：每日摄入35kcal/kg总能量，碳水化合物占45%～60%，适当选择低血糖指数食物；蛋白质的摄入量应为1.0～1.3g/kg/d，以优质蛋白为主（鱼、禽、瘦肉等）。ADA建议每天摄入3g/240kcal膳食纤维，且不超过总主食的l/3；适当服用钙、维生素D、维生素B12补充剂【23】。 3.2 生命终末期老年糖尿病患者的医学营养疗法 人群异质性大是生命终末期糖尿病管理的一大挑战。建立个性化的管理计划需要考虑患者的疾病阶段、并发症、多共病、预期寿命、药物不良反应等因素。因此，整体健康状态是设定个性化治疗目标和方案的关键，其中低血糖风险是重点。肾功能受损、激素调节和反调节减慢、食欲和摄入量多变、多药共用和肠道吸收功能减缓是引起低血糖的常见因素。有研究发现高龄、近期住院、多药共用是严重低血糖强有力的预测因子【24】。另外，高血糖状态也应得到足够的重视，因为持续性高血糖增加了脱水、电解质异常、尿失禁、头晕、跌倒和高血糖高渗综合征等风险。“自由饮食”比“糖尿病饮食”更适合预期寿命有限的患者，能避免脱水、无意识的减重，很好地满足能量和营养需求，更有益于血糖控制【25】。因此，终末期患者营养目标是预防低血糖，同时避免严重高血糖；综合管理的目标需要着眼于提高舒适度（控制痛苦症状，避免脱水，避免急诊、住院和入院），保证患者的尊严和生活质量，尊重患者拒绝治疗和停止用药的权利。 3.3 认知功能受损的老年糖尿病患者的医学营养疗法 高龄、糖尿病，特别是病程长的糖尿病，是认知功能受损的危险因素。研究表明认知功能测试得分与糖尿病自我管理的多个领域显著相关，包括糖尿病特异性计算能力、糖尿病知识、胰岛素调整技能、胰岛素注射执行能力、药物依从性、自我护理、自我血糖监测【26】。而且，认知功能障碍与糖尿病相关联，而差的血糖控制会增强这种关联【27】。认知功能障碍会影响患者的行为，如厌食、选择不合适的食物及其他错误的管理行为。送餐服务、组餐、护理人员喂食等都可以协助糖尿病合并认知功能受损的患者规律进食。综上所述，认知功能的变化可能不利于糖尿病自我管理。 银杏、人参、B族维生素、维生素E、ω-3脂肪酸、磷脂等多种膳食补充剂常被用于改善认知功能，但是其疗效缺乏循证医学证据，并且可能存在一些潜在不良反应或与其他药物相互作用的危险。AC-1202（一种代谢成酮体的中链甘油三酯）是目前唯一可用于阿尔茨海默病的医疗食品，可充当神经元的能量源替代物。但是，一项对152例轻度至中度痴呆患者随访90d的随机对照试验发现，与安慰剂相比，AC-1202不能改善认知功能【28】。此外，多酚可能对痴呆具有保护作用，如抗炎、增强大脑血流量、修复局部内皮或直接保护神经元【29】。因此，到目前为止，没有足够的证据表明任何膳食补充剂能改善认知功能。 4 结语 衰老、糖尿病都会引起生理、认知、生活方式的改变，影响营养护理计划的成功实施。因此，应该对老年糖尿病患者进行综合营养评估，然后根据患者的具体情况，制定个性化的营养护理方案。营养评估不应局限于生物和医学参数，也应充分考虑其他问题，如经济状况、社会地位、生活方式、认知功能、活动能力等。当患者的营养需求未能得到满足时，临床医生还应考虑厌食症、减少摄食的医疗因素、不安全的食物、社会支持缺乏这些可能的问题。必要时可让患者服用营养补充剂或执行更自由的膳食计划。总之，营养干预是老年糖尿病现代综合管理的基石，应该严格执行并长期坚持；维持良好的营养状况有助于实现血糖控制目标，减少并发症，提高生活质量，延长预期寿命。 参考文献
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