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中华医学会放射肿瘤治疗学分会
恶性肿瘤患者约有40%～80%存在营养问题，营养不良会影响肿瘤放疗患者的治疗和结局。近年来，营养支持在放疗患者的应用越来越受到重视，合理的营养干预有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善结局。口服营养补充是指南推荐的首选医学营养补充方式，口服营养补充在围放疗期的应用有助于放疗前维持体重和减轻放疗导致的黏膜损伤，放疗中保证患者达到足够营养摄入量，放疗后营养状况的维持等。而目前放疗患者对营养不良的危害认识不足，临床亟待加强营养宣教来帮助患者及家属建立正确的医学营养观念。因此，本共识对肿瘤放疗患者的营养筛查与评估、口服营养补充在围放疗期的应用以及营养宣教提出推荐和建议，为放疗患者营养支持的规范化提供参考意见。 参与共识讨论及编写的专家 （依姓氏拼音为序） 陈明 ｜浙江省肿瘤医院 陈晓钟｜浙江省肿瘤医院 陈媛媛｜浙江省肿瘤医院 程玉峰｜山东大学齐鲁医院 傅晓龙｜上海交通大学附属胸科医院 高黎 ｜中国医学科学院肿瘤医院 胡超苏｜复旦大学附属肿瘤医院 李光 ｜中国医科大学附属第一医院 李建成｜福建省肿瘤医院 李涛 ｜四川省肿瘤医院 林清 ｜同济大学附属第十人民医院 林少俊｜福建省肿瘤医院 林少民｜海南省人民医院 罗京伟｜中国医学科学院肿瘤医院 田野 ｜苏州大学附属第二医院 王晖 ｜湖南省肿瘤医院 王绿化｜中国医学科学院肿瘤医院 吴式琇｜杭州市肿瘤医院 夏云飞｜中山大学附属肿瘤医院 谢丛华｜武汉大学中南医院 闫婧 ｜南京大学附属鼓楼医院 曾铭 ｜四川省人民医院 朱远 ｜浙江省肿瘤医院 周菊英｜苏州大学附属第一医院
通信作者：王绿化，wlhwq@yahoo.com 原文参见：中华放射肿瘤学杂志. 2017;26(11):1239-1247.
放疗是恶性肿瘤最主要治疗手段之一，据统计约60%～70%恶性肿瘤患者在整个病程中需要放疗【1】。恶性肿瘤患者约有40%～80%存在营养相关问题，在头颈部肿瘤和消化道肿瘤患者更常见【1】，而营养不良对放疗肿瘤患者治疗和结局具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效【2】。对于接受放疗肿瘤患者而言，一方面恶性肿瘤的消耗导致患者营养不良风险增加；另一方面来自于放疗的细胞杀伤作用可能导致患者出现摄入、吸收障碍，更进一步加剧了营养不良【3】。医学营养疗法是解决放疗肿瘤患者营养不良的首选方法，对改善患者机体营养状况、提高肿瘤综合治疗效果有着重要意义。而国内外的指南均推荐营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，五阶梯原则中口服营养补充（ONS）是营养教育外的首选医学营养途径【4,5】，本共识就ONS在放疗肿瘤患者的应用进行证据整理和专家推荐，希望为放疗肿瘤患者使用ONS提供规范和参考。 一、ONS概述及适用人群 一）定义：ONS是指当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量50%～75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。通常提供300～900kcal/d。目的是改善营养状态、生活质量和临床结局【6】。在很多情况下，ONS为全营养产品，可用作唯一的营养来源。 二）适用人群：ONS作为常见的日常饮食外营养补充手段，广泛应用于肿瘤患者等慢性消耗性疾病患者的营养支持，提供患者普通饮食外的能量和营养素补充。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）高度肯定了ONS对肿瘤患者的作用，并在其指南中作为肿瘤放疗肿瘤患者的首选营养途径予以推荐。放疗肿瘤患者的营养不良或营养不良风险发病率高，当患者可以经口摄入而达不到目标能量或全面的营养素时，应该首先考虑ONS，以达到维持体重和改善营养状况的目的【7】。另外，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）最新成人口服营养补充专家共识也概括了其适用人群包括营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼障碍患者、虚弱或食欲不振患者以及接受手术或放化疗恶性肿瘤患者【8】。 二、放疗与营养 一）营养不良对放疗的影响：营养不良会降低患者对放疗的耐受性以及生活质量，甚至降低治疗效果、影响患者结局。放疗常见人群包括头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、胃肠道肿瘤等，尤其是头颈部肿瘤以及消化道肿瘤会影响患者饮食的摄入，加之肿瘤患者代谢的改变，放疗肿瘤患者往往存在营养问题。尚未达到有效肿瘤杀灭剂量时，机体已发生明显的放疗不良反应【9】。研究显示肿瘤患者能量和营养缺乏会影响患者心理及各系统生理功能、降低对放疗耐受性、降低治疗效果及生活质量、增加治疗并发症和死亡率，因此营养不良状态对放疗肿瘤患者的治疗以及结局均会产生不利影响。Amanda等【10】对胃肠肿瘤患者放疗不良反应与营养状况之间关系进行了研究，结果显示体重丢失者出现非计划性放疗中断比例更高，PG-SGA评分高者放疗不良反应的严重程度增加。一项针对2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者的研究，观察了体重丢失以及BMI指数对患者结局影响，结果发现高体重丢失是较短总体生存期和疾病相关生存期的独立预测因素，体重丢失是影响患者结局重要不利因素，尤其对低体重人群【11】。Langius等【12】针对1340例新诊断头颈部肿瘤患者研究显示，放疗前以及放疗过程中体重丢失是5年疾病特异生存（DSS）率重要不利因素，体重下降>10%与生存率降低相关。 二）放疗对营养状况的影响：放疗对营养状况的影响是双向的。一方面，放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的压迫和梗阻，改善患者营养状况；另一方面，放疗不良反应影响患者营养摄入，加重营养状况恶化。多项研究显示放疗不良反应会严重影响患者饮食摄入及加剧营养状况恶化，放疗与营养相关不良反应包括患者食欲下降、口腔黏膜破溃、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉异常等，加重营养不良的发生。研究显示头颈部及食管部位的放疗会导致80%以上患者出现黏膜炎、食物摄入减少及体重下降。而腹盆腔放疗也有相似状况，有>80%患者出现胃肠道症状【13】。放疗期间患者营养状况恶化可能预示着更差的短期治疗结果【10】。 三）营养干预的价值：营养干预对放疗肿瘤患者有非常重要价值，能减少放疗对营养状况的不利影响。多项随机对照研究已证实了个体化营养指导较传统饮食可以改善患者营养摄入、维持体重及改善生活质量，有助于避免治疗的中断，按计划完成放疗【5,13】。一项关于头颈部放疗肿瘤患者营养干预的系统综述回顾显示，营养干预可以有效地增加患者的能量和蛋白质摄入，改善营养状况和生活质量【14】。多项研究证实ONS可以改善放疗肿瘤患者的营养状况，减少放疗期间营养状况恶化以及减轻放疗不良反应，有助于改善患者长期结局【15-17】。 推荐意见1 合理营养干预有助于改善放疗肿瘤患者营养状况，维持治疗连续性，改善结局。 三、放疗肿瘤患者营养筛查和评估 营养筛查的目的在于识别营养不良或存在营养风险患者。所有患者在放疗前、放疗期间和放疗后都应进行营养筛查来尽早识别营养风险，以期尽早进行营养干预【18,19】。营养风险筛查2002（NRS-2002）是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。NRS-2002评分≥3分表示存在营养风险，<3分则无营养风险。CSPEN应用NRS-2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，认为其能够应用于大多数中国住院患者【8】。 研究显示，肺癌放疗肿瘤患者使用患者自评主观全面评定（PG-SGA）进行营养评价简易且方便【20】。一项对1000例接受放疗的头肿瘤、肺癌及胃肠肿瘤患者使用PG-SGA进行营养状况评估，结果显示PG-SGA是一款值得信赖的营养评估工具，可作为客观的营养指标，适用于多数放疗肿瘤患者进行营养评估【21】。RTOG急性、晚期放射反应分级量表是临床常用的放疗不良反应评价工具，其内容涵盖了对黏膜、下咽/食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级【22】，因此对评价放疗肿瘤患者的营养状况具有借鉴意义，专家组建议将其列为放疗肿瘤患者营养评估重要工具之一。 推荐意见2 放疗肿瘤患者入院后推荐使用NRS-2002进行常规营养筛查以尽早识别患者存在的营养风险；对于存在营养风险者推荐使用PG-SGA进行评分，结合RTOG量表进行综合评估。存在营养风险或营养不良的患者推荐及早进行营养干预。 四、ONS在围放疗期的应用 鉴于目前国内外没有围放疗期的统一定义，专家组拟定的定义如下：从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。 一）ONS在放疗前的应用 患者在放疗前存在营养风险或营养不良会对治疗以及结局产生不利影响，因此放疗前应常规进行营养状况筛查，及时识别营养风险，采取营养干预。国内外指南和共识均推荐进行强化饮食指导，多项随机对照研究已证实，与传统饮食相比，个体化营养可改善营养摄入、维持体重及生活质量，避免治疗中断，有利于按计划完成放疗【16,23-26】。一项针对接受放疗的上消化道肿瘤患者的研究显示，在放疗前或放疗开始2周内给予早期营养支持，较放疗2周后开始营养支持可显著降低体重丢失和治疗中断【27】。营养指导的目的在于满足能量和蛋白质的需求，尽量减少体重丢失、维持生活质量，不推荐特定的食物或抗氧化剂等补充。肿瘤营养支持方式优先进行营养教育指导饮食来达到营养摄入要求，但多数患者难以通过饮食教育来满足营养需求，对肠道功能允许者指南均推荐ONS为首选营养支持方式。 暂时没有营养风险患者，根据临床经验及疾病特点预期放疗过程中部分患者会出现营养状况的恶化，如接受放疗的头颈部及食管癌等消化道肿瘤患者、进食困难、饮食量减少、高放射强度者更易出现营养下降，均需要提前进行营养干预。 推荐意见3a 推荐在放疗前进行营养状况筛查，对具有营养风险或营养不良患者及时采用饮食指导和口服营养补充，目标是改善营养状况。 推荐意见3b 放疗前进行营养支持有助于患者维持体重和减轻放疗导致黏膜损伤（包括口腔、上消化道和下消化道）。在放疗前或放疗开始的2周内给予早期营养补充。 推荐意见3c 对于评估营养状况良好，预期有营养风险患者，推荐定期营养评估，必要时营养干预。 二）ONS在放疗中的应用 营养摄入不足是放疗期间最常见现象。荟萃分析显示放疗期间ONS可增加患者能量摄入【28】。Ravasco等【23,24】进行了一项随机对照研究，分别观察了肠癌和头颈肿瘤患者放疗期间分别接受个体化营养咨询（如必要ONS），单纯富含蛋白质ONS的营养支持，与对照组相比，营养咨询及单独ONS能改善治疗期间的能量摄入、蛋白质摄入及生活质量。消化道及头颈部放疗肿瘤患者应进行定期营养评估，根据放疗期间的症状和营养状况采取措施以给予充分的营养咨询，如有必要再给予营养干预。英国头颈部肿瘤的营养管理指南推荐头颈部肿瘤患者放疗期间应给予每周饮食干预以预防体重丢失、增加摄入和减少治疗中断【19】。澳大利亚临床肿瘤学会指南推荐头颈部肿瘤患者放疗期间每周应有营养师进行指导，每2周随访1次并至少随访6周，如需要营养支持应尽早实施，当患者能量摄入不足时推荐ONS或肠内管饲支持【29】。 推荐意见4 放疗期间，尤其是头颈部、胸部及消化道肿瘤患者，推荐通过饮食指导和/或口服营养补充来达到足够的营养摄入量。 三）ONS在放疗后的应用 鉴于放疗后会有部分患者出现治疗的迟发效应，引起进食困难、味觉异常以及饮食习惯的改变，出现营养状况变化的风险较大。因此，部分指南建议对于接受放疗的患者，在治疗后应有专业营养师进行定期随访，建议每2周1次，持续3个月以上，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。英国的指南推荐对头颈部肿瘤患者放疗后应给予营养干预（营养指导和/或营养补充）至少3个月。而正是由于放疗对营养影响的显著性，所以在放疗后定期进行营养筛查具有必要性，从而能及时发现由于放疗引起体重下降和摄入不足等营养问题，尽早采取必要的干预措施。 推荐意见5 建议放疗后患者至少接受3个月营养评估或干预（营养指导和/或口服营养补充）。 四）ONS配方及营养途径 摄入不足的判断需客观化指标，用来辅助临床医师或营养师了解和评估患者营养摄入是否充足。CSCO肿瘤营养支持共识及最新ESPEN的肿瘤营养指南均指出肿瘤患者的能量消耗约为每天25～30kcal/kg，蛋白质摄入目标约为每天1.2～2.0g/kg【7,13】。而英国头颈部肿瘤营养管理指南中亦推荐放化疗患者能量和蛋白质摄入目标为至少分别达每天30kcal/kg和1.2g/kg【19】。因此，从目前临床研究及放疗肿瘤患者代谢特点来看，专家组认为能量摄入每天25～35kcal/kg、蛋白质摄入每天1.2～2.0g/kg较合适。 目前，国内外证据显示，对恶性肿瘤患者营养制剂采用标准配方即可，但对某些特定人群（如糖尿病患者）建议使用专用营养配方。高血糖会延迟患者放疗后恢复，同时放疗也会影响肿瘤患者的血糖代谢，因此糖尿病患者在接受放疗过程中更易出现血糖波动，增加放疗不良反应，影响结局【30,31】。所以，放疗期间良好的血糖管理具有重要意义。研究显示糖尿病专用配方有助于降低患者空腹血糖以及餐后血糖，平稳血糖水平【32,33】。虽然有研究显示谷氨酰胺可以减少放化疗引起的肠道不良反应【34,35】，但两项临床随机对照研究显示，其与对照组比较放射性肠炎的发生率无显著性差异【36,37】，另外一项研究甚至观察到其增加肠炎发生率【38】。所以，目前的证据推荐使用通用配方，通用配方不仅可以保证患者的基本营养需求，而且其中的某些成分还具有重要作用。如有研究证实，补充维生素D能改善生活质量，并能延长DFS期【39】，但需多中心、大样本量临床研究进一步证实。而免疫调节剂等特殊营养素作用也有待进一步研究证实。 对于营养支持途径的选择，国内外指南均推荐ONS是肿瘤患者首选营养途径【13,40】。我国的一项研究显示ONS可减少鼻咽癌放疗肿瘤患者体重丢失、减轻急性放射性口咽黏膜反应、提高患者生活质量和肿瘤控制率【15】。ONS可改善放疗肿瘤患者营养状况，提高放疗耐受性，甚至可延长生存期【24】。但部分患者由于口服进食困难，如严重黏膜炎患者推荐管饲的肠内营养。治疗前或治疗期间应定期评估患者吞咽功能，鼓励和教育患者进行吞咽功能锻炼，经口进食少量ONS剂以防止形成管饲依赖，同时当吞咽功能恢复时应尽快撤除管饲恢复经口进食【41】。证据显示头颈部或盆腔区域放疗会引起80%患者出现消化道症状和体重下降，但通常情况下放疗肿瘤患者无条件的使用肠外营养弊大于利，但在患者有严重放射性肠炎或严重营养吸收障碍时，推荐使用肠外营养进行营养支持【42】。营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）【7】。 推荐意见6 能量摄入目标为每天25～35kcal/kg，蛋白质摄入目标为每天1.2～2.0g/kg，推荐对体重和营养摄入进行定期监测以确定是否达到能量摄入要求。 推荐意见7 放疗肿瘤患者营养制剂应采用全营养配方，糖尿病患者推荐使用糖尿病专用配方，专科患者应结合专科医生处方的营养配方。 推荐意见8 营养支持应遵循五阶梯原则，强化营养咨询和ONS是首选的营养支持途径。 推荐意见9 当口服营养补充或者肠内营养不可行时（如严重的放射性肠炎或严重营养吸收障碍时），推荐使用肠外营养。 五、放疗肿瘤患者的营养宣教 肿瘤患者往往更关注抗肿瘤治疗措施的选择，而对营养在肿瘤治疗及结局中的重要作用缺乏认识。加之一些错误的营养补充传统观念，肿瘤患者对补充营养的认识仅限于传统饮食及保健用品的使用，对专业的医学营养缺乏认识。因此，对于患者的营养教育就显得尤为重要，一方面，通过教育让患者树立科学营养观念；另一方面，了解医学营养对放疗的重要性，更好的协助医师开展放疗工作。研究显示营养健康教育是改善肿瘤患者营养知识-态度-行为的有效方法【43】，国内的一项随机对照研究显示给予放疗肿瘤患者营养教育对营养支持的认知率可提高近30%，有助于丰富患者营养知识、科学规范膳食、平衡膳食，有助于补足能量、增加用餐次数、提高饮食总量、使膳食结构更趋合理，从而增加放疗肿瘤患者能量、蛋白质及其他营养素的摄入【44】。 推荐意见10 推荐定期给予放疗肿瘤患者营养教育，帮助患者及家属了解营养不良的危害，营养宣教（营养教育和心理干预）对放疗预后有积极意义。 六、放疗肿瘤患者营养管理流程 
图1 为围放疗期肿瘤患者营养管理流程图。 围放疗期肿瘤患者营养管理流程图（NRS-2002为营养风险筛查2002，PG-SGA为患者自评主观全面评定，RTOG为放射治疗肿瘤组织，ONS为口服营养补充，PPN为部分肠外营养，TPN为全肠外营养，RT为放疗。a当ONS不能满足机体需求时可联合管饲或PPN）
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