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王新颖 解放军南京总医院 南京大学金陵医院 21世纪以来，术后加速康复发展迅速，其基本理念是通过优化围术期的处理以减少手术及相关措施对机体的应激，最大限度地使机体的内在生理功能维持在稳定状态，加快患者恢复，并减少术后并发症，降低住院治疗费用，缩短术后康复时间。由于医疗水平的进步和生活质量的改善，外科住院患者中老年患者的比例逐渐增多，其中≥65岁的外科手术量约占手术总量的40%。年龄是各种慢性病的主要风险因素，老年患者常伴随多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病等。由于老年患者的生理功能和应激能力下降，其手术风险和术后并发症发生率很高。口服营养补充是肠内营养的重要方式，能改善老年患者的营养状态，改善临床结局。 通信作者：王新颖，wxinying@263.net 原文参见：中华老年医学杂志. 2017;36(5):481-483. 一、老年患者营养代谢的特点 老年患者整体的机体组成均出现变化，包括体重减轻、水分下降、瘦组织下降、肢体脂肪下降、躯干腹部脂肪增加等，成年人50岁以后，肌肉重量每年可下降1%～2%【1】。这些组成的变化会导致氧耗、热能产生和心输出量下降【2】。随着年龄的增长，老年人消化功能的减退，包括咀嚼吞咽功能降低、胃肠蠕动功能减弱、营养物质（如蛋白质、糖、脂肪）吸收减少，同时因对营养物质过多摄入的耐受程度降低、肠黏膜屏障易受损害。老年患者也会伴有维生素和矿物质的缺乏。20世纪90年代对美国老年患者的调查结果显示，超过40%的年龄≥65岁患者存在多种维生素或矿物质（如维生素C、维生素B1、维生素B2、镁、铁和锌等）的摄入不足。同时，老年人多种内分泌腺功能下降也会影响代谢的变化，如胰岛素释放减少、胰岛素受体数目和活性降低，外周组织对胰岛素的敏感性降低，葡萄糖耐受性和代谢率随着年龄的增长下降。因此，老年患者对营养物质的吸收和利用减退，蛋白质分解代谢增强，合成代谢减弱，易出现负氮平衡。 随着瘦组织及体细胞总量的减少，Na+K+ATP酶活降低，老年患者基础代谢率和能量需求下降，平均每千克理想体重每10年减少3%～5%；平均基础热量75～79岁每天2100kcal，基础代谢率下降1/3。 老年患者营养不良发生率较高，2010年欧洲的多中心回顾研究结果显示，平均年龄82岁且60%以上年龄>80岁的患者中，约2/3出现营养不良或存在营养风险【3】。而中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组织的全国老年住院患者营养调查（MNA-SF）的结果显示，具有营养不良风险的老年患者达49.70%，营养不良者为14.67%【4】。在创伤、炎症、感染、手术等应激状态下，老年人急性相蛋白合成能力下降，影响自稳态的恢复，容易导致结局不良。老年患者的营养状况与术后并发症、术后伤口愈合、住院时间和治疗费用密切相关。营养不良会增加术后并发症发生率，延缓胃肠功能的恢复，增加住院时间。Correia和Waitzberg【5】的研究结果表明，营养不良患者术后并发症发生率和死亡率均明显上升。2011年国内调查结果显示，年龄≥65岁普外科住院患者营养不良的发生率为29.8%。重度营养不良患者的创伤愈合能力下降、免疫应答能力受损、手术耐受能力降低、术后并发症的发生率是营养状况正常患者的近20倍，且住院时间较长、花费多、病死率高【4】。 二、老年患者营养支持的术后加速康复意义 术后加速康复重视对手术并发症的预防，减少手术创伤引起的应激反应，如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍。可考虑将术后加速康复和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）公布的临床营养支持指南同时参考使用，以增加老年患者获益。非老年患者和老年患者使用术后加速康复指南后的临床结局比较，除老年患者达到出院标准所需的时间略长于非老年患者，4.7天比4.2天（P=0.005），两组术后并发症发生率、住院时间、再入院率差异均无统计学意义【6】。因此，术后加速康复指南同样适用于老年患者。一项前瞻临床研结果表明，术后加速康复方案的实施能减少老年患者择期结直肠腹腔镜手术后的机体应激【7】。 术后加速康复的主要措施包括术前宣教、优化的麻醉处理、减少术后应激、控制恶心和呕吐及肠麻痹、术后止痛、合理使用鼻饲管、引流管及导尿管，并且营养是调理机制之一，术前患者的体质和营养状况是影响术后恢复的两个重要因素，属于预康复范畴。因此，营养疗法应贯穿围术期的各个阶段，即术前、术中和术后3个阶段。围术期营养支持可分为：（1）术前即需要营养支持，并延续至术后；（2）术前营养状况良好，术后发生并发症或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长；（3）术后摄入的营养素量不足而需要营养支持。由于老年患者新陈代谢减弱、各器官及腺体功能减退、自身恢复能力下降，需要做好术前营养状况的评估和术后营养状况的监测，并参考患者的手术创伤大小、术后器官及免疫功能状况，及时、适时地进行营养支持和功能锻炼，从而改善患者的营养状况，使其能够更好地耐受手术应激、减少术后并发症发生、促进机体康复。 三、老年患者加速康复的口服营养补充应用 各种因素引起的营养不良是住院患者的一个重要的不良预后因素，当患者摄入不能满足机体的需求时建议给予口服营养补充。口服营养补充定义为除正常食物外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足。术后加速康复计划中不常规推荐管饲营养和肠外营养，在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下才应予考虑实施。 口服营养补充根据实际应用主要分为3类：（1）全营养素标准食物：适合因食物摄入不足而导致营养不良的患者；（2）特殊疾病的全营养素标准食物：针对特殊疾病的患者，如重症患者、肾病、胃肠道疾病等；（3）非全营养素食物主要是用于与正常食品结合使用，或作为能量或营养素的补充摄入【8】。口服营养补充是营养疗法的一个分支，作为基本的营养支持方式，符合生理、方便、无创、安全、经济、依从性好和并发症少等优点。越来越多的证据表明，口服营养补充可作为患者正常饮食以外用来改善营养状况的有益补充，并且口服营养补充在营养不良治疗中具有重要的作用，尤其是对于围术期的老年患者营养状态的改善效果更为显著。与管饲途径相比，口服营养补充更接近于患者自然的进食过程，具有更好的依从性。 老年患者在围术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险。2016年中国术后加速康复指南对于口服营养补充的推荐，建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养补充，以达到目标摄入量；对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续数周口服营养补充。2006年ESPEN肠内营养指南推荐对术前有重度营养风险的患者，术前10～14天进行营养支持；建议从正常食物中无法得到足够能量需求的患者在术前使用口服营养补充；胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养；口服摄入量应根据不同的手术及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。因此，老年患者围术期的营养支持，口服营养补充制剂是首选。早期给予恢复口服饮食可明显减少腹部术后感染性并发症发生率，缩短患者的住院时间，并且不增加吻合口瘘的发生。 除了营养不良的老年患者手术前准备外，合并吞咽困难、短肠综合征、肠瘘、慢性疾病等老年患者每天口服营养补充额外补充400～600kcal时，也有助于改善机体的营养状况。其中，整蛋白标准制剂因其渗透压低、口感较好、使用方便、耐受性强等特点是围术期口服营养补充的首选制剂，适当提高蛋白含量对老年患者有益。一项纳入3790例老年人和36项随机对照研究的荟萃分析结果显示，在饮食基础上提供高蛋白质（>20%总能量来自蛋白质）经口营养补充剂，包括营养成分完全或不完全的，提供部分或全部的日常需要量；对照组为标准饮食，或饮食基础上加饮食指导，或标准经口营养补充剂，结果显示给予补充高蛋白质经口营养补充剂可减少术后并发症发生率和再入院率、提高握力、增加能量及蛋白质的摄入量【9】。 因此，口服营养补充有助于增加老年患者的能量摄入，减少住院时间，改善临床结局，是术后加速康复顺利开展的重要保障。但在临床实际使用前需对老年患者的营养状况进行筛查和评估，在使用口服营养补充期间，需要观察患者的依从性和营养指标的变化，及时评估口服营养补充的效果，根据情况调整营养制剂和输注方式，促进早日康复。 参考文献
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