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梁某，男， 38岁，职业：皮肤科医生。 夜寐欠安，食多则腹胀，大便时溏而粘，时有鼻衄，劳则腰酸，神疲乏力，舌淡暗苔薄白略腻，脉细弦。体检血压、血脂、血糖均正常。 失眠，中医上称之为“不寐”，早在《黄帝内经》中就有记载，认为其根本原因是阴阳失调。
总的病机：阳不入阴 分为两种情况： （1）阴虚不能纳阳 （2）阳盛不得入阴 我们来分析一下次医案中患者的病机，该患者以“不寐”为主诉， ①“腹胀，便溏”+“神疲乏力”，这是脾虚的表现。 ②“大便黏腻”，说明体内有湿气。 ③“不寐”+脾虚，辨证为心脾两虚。因心主神，心气亏虚不能养神，则也会导致失眠。 ④“劳则腰酸”+“乏力”，这是肾虚的表现。 ⑤“舌淡暗，苔薄白”结合上面症状，偏阳虚。 ⑥“时有鼻衄”，虚火上炎的表现。 综上，病机归为心脾两虚，肾虚，体内有湿气。 生晒参50g，西洋参50g，红景天150g， 灵芝150g，黄芪300g，防风100g，仙鹤草300g， 熟地黄150g，山药150g，山茱萸90g，泽泻100g，茯苓神150g， 川断、杜仲各120g，狗脊90g，桑寄生150g，菟丝子150g，补骨脂150g， 仙灵脾150g，仙茅60g，巴戟天150g，知母、黄柏各90g，枸杞子150g， 柏枣仁300g，合欢皮150g，夜交藤300g，石菖蒲90g，远志90g， 天冬、麦冬各90g，莲子90g，芡实90g，白扁豆150g，生、熟米仁各300g， 丹参200g，当归100g， 苍术、白术各90g，青陈皮各60g， 炒谷麦芽150g，山楂、神曲各150g， 龟甲胶150g，鹿角胶150g，黄明胶100g， 冰糖500g，黄酒400ml 1.1 生晒参、西洋参补气，考虑到这个人气虚伴有阴虚症状，不能都用生晒参（性温），所以配伍了西洋参（性寒）。 开膏方的时候，一定要注意阴阳的平衡，因为一开下去可能就吃一两个月，很难改动。所以，我们要追求阴阳平衡，如果没有特别的偏阴虚和偏阳虚的表现，一般生晒参和西洋参是一起用的。 1.2 红景天，补气，抗缺氧，耐疲劳。 1.3 灵芝补气安神。 1.4 玉屏风散加减：黄芪、防风、苍术。 对于这种经常的便溏的人，感受风冷就容易拉肚子，我个人觉得，也可以按像感冒一样，合上玉屏风散，再加仙鹤草，这是常用的一个思路。 2.1六味地黄丸加减：熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓，主要是补肾的。 2.2川断、杜仲、狗脊、桑寄生，主要是补肾强腰，因为他有腰酸的表现。 2.3菟丝子、补骨脂，除了补肾以外，还能补脾。 2.4二仙汤加减：仙茅、仙灵脾、巴戟天，补肾阳，加上知母、黄柏泄相火，平调肾中阴阳。 柏枣仁、合欢皮、夜交藤、菖蒲、远志、天冬、麦冬，养心安神。 4.1莲子、芡实、白扁豆，补气收摄。因为这个患者有便糖的表现。 4.2生、熟米仁，苍术、白术、青陈皮，健脾、化湿。主要针对便溏、苔腻。 龟鹿二仙胶加减： 龟甲胶、鹿角胶、黄明胶，因为龟甲胶、鹿角胶比较贵，明胶便宜点，我们用这个其实从经济的角度考虑。 因为这个人他有这种睡不着觉的情况，龟甲可以潜阳。那为什么要用鹿角胶呢？因为他有脾肾阳虚、气虚的表现，阳虚表现较轻。 综上，此膏方我们用了以下方药加减而成： ①玉屏风散 ②六味地黄丸 ③二仙汤 ④酸枣仁汤 ⑤参苓白术散 ⑥归脾汤 这就是膏方的特点：大方复制。 大家在临床上可能碰到的还不一样： ①当遇到心脾两虚，我们首选的是归脾汤为主的加减方。 ②当碰到心阴亏虚的患者，出现心慌、舌红、口腔溃疡的，选用天王补心丹加减。 ③如果患者以肝气郁结为主的，选用逍遥散加减。 ④肝血不足为主的，选用酸枣仁汤加减。 ⑤心肾不交为主，选用交泰丸加减。 一般而言，我们在治疗失眠的时候，主要调的是心和肝，但不要忘了，这种治疗思路是针对疾病的。 如果根据体质来选膏方，一般会选用补肾的方子。 如果这个失眠的病人，伴有痰湿阻滞，你可以给他用半夏、黍米，陈皮、竹茹，化痰为主，类似温胆汤的组成。 大家也会发现，龙骨、牡蛎、珍珠母、龙齿这些药也有很好的安神的作用，为什么没用呢？一般这些矿石类药物，比较少汇入膏方里面。 失眠多见于医生、教师等人群，膏方治失眠，有很好地持续地改善睡眠、提高精力的作用，一般药效能够持续大半年。 好，关于失眠的膏方，我就给大家介绍到这，我们下一期再见，谢谢。 参考文献： 张伯礼,吴勉华. 中医内科学[M]. 中国中医药出版社, 2017.
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