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1、昨天，一位伙伴在群里问了这样一个问题：一位老人不慎掉在一个坑里，爬不上来。时间久了就中风昏迷了，最终身故。这种情况，意外险是否予以理赔？ 2、首先，我们需要了解一下什么是“中风”。中风，又称“脑卒中”，包括脑梗塞和脑出血两种，是大脑细胞和组织坏死的一种疾病。致死率和致残率都非常高。 3、其次，我们需要知道保险理赔的一个原则——近因原则。所谓“近因原则”，是指造成的损失是由保险事故导致的，并且这个保险事故对造成的损失具有最直接、最关键的影响，那么就应当理赔。 4、在这个案例中，损失是什么？显然是老人身故。保险事故是什么？显然是意外落坑。那我们就来分析，意外落坑是否对最终的身故，具有最直接、最关键的影响？从伙伴的描述来看，很明显，老人并不是因落坑造成的外伤而死亡的。 5、但是，有伙伴这样认为：如果老人没有意外落坑，就不会身故。正因为落入了坑中，才导致最后死亡。所以，显然这个意外事件对于身故具有直接和关键的影响，因此要赔。 6、我们先不评判这样的看法是否正确，而是先来分析一下整个过程。意外落坑、中风、身故，这里先后发生了三件事。如果中间没有中风，老人是落坑后直接身故，那不必说，意外落坑肯定是身故的近因，肯定要赔，对吧？ 7、但是，现在中间出现了一个中风的环节，那是不是说明落坑就不是身故的近因呢？也不能这样说。因为，如果这三件事是必然或大概率连续发生的因果事件，那么意外落坑仍然应当被认定为身故的近因。 8、此时，我们有正推和反推两种方式进行判定。 9、所谓正推就是，从第一个事件开始，按逻辑推理，判断下一事件可能是什么，再从可能发生的第二个事件，按逻辑推理，判断再下一个事件可能是什么……如此一直往下推，看看是否会推出最终事件，也就是损失是什么。如果推理判断与实际发生的事实相符，那么最初事件就是损失的近因。这个案子就应该赔付。 10、那么，我们就按上述思路做一遍。假设我们现在只知道有一个老人意外落坑了。请问，你觉得后来发生了什么？普通人大概率会猜：直接摔死了？爬上来了？摔断腿或胳膊了？长时间没人发现，饿死了？但是，大概很难会猜到：中风了！ 11、所谓反推就是，按顺序自后向前追溯，在每一个阶段按“为什么这一事件会发生？”的思路，来找前一个事件。如果能够追溯到最初事件，且没有中断，那么，最初事件就是近因。这个案子也应当赔付。 12、我们再按这个思路做一遍。老人身故是因为中风，这很合理。因为确实有很多老人是因为中风身故的。然后，你猜，这个老人为何中风？普通人大概会猜：天冷，脑血管收缩？受气了？喝酒，脑血管充血爆裂？但大概很难猜到：意外落坑或意外事故！（注意：如果意外落坑时撞击头部，导致脑血管破裂，那可不叫中风噢。中风就是脑血管自己堵了，或破了。） 13、因此，无论正推还是反推，你会发现这个因果链条都不是那么顺畅，总是会断在“意外落坑”与“中风”之间。所以，从已知条件来看，意外落坑，很难说是最终身故的近因。 14、但是，这时有一个重要信息被补充进来了：这是一个大冬天！ 15、为什么说，“大冬天”是一个重要信息？因为此时整个事件链条变成了：落坑-寒冷-中风-身故。每一项都对下一项有直接的、关键的影响。正因为意外落坑，老人无法避开寒冷的室外。正因为长时间寒冷的刺激，诱发了中风。正因为中风发作，导致了身故。这就形成了完整的因果链条，就符合近因原则了，就应当赔付了。 16、当然，这纯粹是一个理想化的案例，真实情况可能远比这要复杂和含混。我只是想借助这个案例，简单的解释一下，什么叫近因原则。希望对大家有所帮助。 |
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