13泻下剂总论

        .第2部分   泻下剂，顾名思义就是让人拉肚子的药，具有泻下作用的药物，所以它是以泻下药为主组成，具有通便或者逐水作用，对于里实积滞一类的方剂，叫泻下剂。

         中医里面泻下剂，它除了有通便的作用，它还有一个逐水的作用，就是能够使水由大便出，这个也是泻下剂非常重要的一个功能。

       看病的时候如果说体内有邪气，尽量不要跟它硬碰，因为你如果说跟那个邪气硬碰硬的话，正邪相争发生在人体内的，对人体的正气肯定是有损伤。病人也是痛苦万分，而且的话伤人正气，所以我们在治疗的时候一定要想办法让邪气有出路。比方说，水饮，当然可以消饮或通阳气啊，阳气正常化可以逐渐的运化掉消化掉，那在这个过程中能不能做到呢？第一不容易，第2个耗伤阳气。人体的阳气不是越来越虚嘛，那有时候再补补阳气，对 补阳气让它成为正气，不是更好吗？所以这个时候我们给邪气出路，尤其是邪比较盛的时候，它比较实的时候，唉，我让邪气能够从大便能够从小便能够从汗液，这种渠道出去。那这个效果可能来的更好，这就所谓的因势利导，《黄帝内经》里面在讲这个治疗法则时说其在上者因而越之，病在上的话让它从上面走；其在下者引而竭之，病在下面让它从下面走。这样的话就各人走各路啊，自己往外面走，邪气从体内消失了病就好了，这就比较好了。

        泻下剂就是驱邪外出的一个主要法门，古代有一个学派也叫做攻下派代表张子和写过一篇医学论文，用现在话就是论汗吐下三法能够治疗所有疾病。汗法就是解表剂，吐法现在不太常用，别人接受不了。偶尔也会用，下法就是今天讲的泻下剂。

        要注意，下法不是说纯粹的要拉肚子，这个是不一样的，目的是泻下邪气不是泻下大便。

         所以有的时候可能病人并不是说拉的很厉害，但是你把邪气出了，就达到目的了，有的时候病人拉的很厉害，可是邪气还在里面，你伤的全是正气，那你这个泻下就用错了啊，所以这个时候不要用泻下剂，是最需要注意的问题。

        那从分类上来讲呢，泻下剂主要分为5大类：

        寒下

        温下

        润下

        攻补兼施

        逐水

        说用泻法的时候，要注意一些基本的原则，首先第1个里实的，里虚的话越下不是越虚吗。第2个表未解者不可下，为什么？表邪未解不可以先治里，先治里，下法就是治里的方法之一，表邪未解下法就伤了里面的正气、中气、脏腑之气。那么正气伤了以后，不但不能祛邪外出，反而内部空虚，是不是会反而更加的深入啊，叫引邪深入啊。第3个虚者不可下，虚的病人你不可以再下了。这里大家会觉得这是一句废话啊，我要下我当然下实的了，谁会去下虚的病人，但是在临上就会有两种情况，第1个判断不清楚，病人来的时候他没有大便，那他到底是阴虚导致的便秘还是因实导致的便秘了，这个辨析是有难度的，第2种情况是有的时候是虚实夹杂，你知道他有虚，可是你也明确的证据说他有实，这个时候是怎么处理，先下后补还是先补后下，还是攻补兼施。这个是值得商榷的，当然不同的医生处理不一样，但是总的原则是对于有虚的病人，即使要下，你要充分考虑到它的正气，所以在分类里面大家可以看到前面这个它有一个攻补兼施的下法，但是有的人既有虚又有实。那就用到了攻补兼施。

        如果方剂学学了以后，你就会发觉好多方子都是攻补兼施的，你一看医案，好多都是攻补兼施的。这时就会产生一种疑虑，是不是所有的病人我都攻补兼施？你说纯虚纯实病人多吗，很少的。那攻补兼施的原则比例是多少啊？几成攻几成补，这个很费思量。我们在临床上，怎么攻怎么补先攻后补先补后攻还是攻补的比例怎么去配置，那为什么在下法特别强调这个问题呢？因为我们过去的观点啊，临床后果简单的说你治错了还有挽回的机会，你要用下法，尤其是用竣下法，如果用错了病人可能就迅速的就给你脸色看了，啊，病人病情就会发生迅速的变化，会产生严重的后果，最怕的是临床上产生不良的医疗后果，对吧，我可以说这个方子没效啊，但是不能迅速的变差，这是不可以的啊，这个对病人这个巨大的伤害，所以用下法，一定要谨慎啊。第4个是即使说这个病人确实需要泻下，在泻下的时候也要固护正气，因为邪下伤胃气，所以中病即止，下来就可以了，千万不要反复的用下法，这个在我们临床其实非常容易犯这个错误。你比方说一个腹水，逐水的方法，比如十枣汤，腹水可以下得非常快，这只是把水卸掉了，对于整个病情是没有好转的。到了这只会加重以后的病情，这个药能不能用，能用，服完药后要用其它的方法来扶正治本，要有后续的调养的方法，这样才能起到治疗作用啊。