|
复旦大学附属中山医院 王春晖 陶伯伯多年前确诊房颤、高血压、急性心功能不全，三年前又体检查出原发性肺癌伴骨转移和脑转移，做了几个周期的化疗后，便开始口服靶向药物治疗至今。 随访过程中，除了皮肤瘙痒、睡眠不佳影响生活质量，肿瘤控制得不错，一直处于稳定状态，没有出现进展，但是最近几个月发现尿酸、肌酐、肝酶先后升高，意味着肝功能和肾功能也出现了损害，不得不对症治疗。 本就密密麻麻的用药清单变得越来越长，除了靶向药物、抗凝药物、保肝药、护肾药、抗过敏药之外，还有中药汤剂、维生素、鱼肝油、营养粉，每天吃药也变成了一种负担，陶伯伯不禁感慨自己成了“药罐子”，而且那么多药也不知道有没有相互作用，想停掉一些药，却不知停哪个好。 老伴赵阿姨看在眼里，急在心里，在肿瘤科随访时不禁和主治医师谈到了老陶的苦恼。医师向她推荐了新开的药学门诊，兴许可以解决他们的困扰，于是赵阿姨便带着陶伯伯找上了门，没想到真的有收获。 临床药师首先详细询问了陶伯伯的基本情况、现病史和既往史、用药史、过敏史，通过简单的量表评估了陶伯伯的用药依从性不错，又完整浏览了陶伯伯的现有药物治疗方案、实验室和影像学检查结果。针对陶伯伯希望能减少用药种类，同时又能保持抗肿瘤治疗效果，减少不良反应的诉求，临床药师给出了精简的建议： 肝、肾功能不全药物治疗方案：保留复方α-酮酸片、百令片，复方甘草酸苷胶囊改予复方甘草酸苷片，停用黄芪颗粒、右归胶囊和水飞蓟宾葡甲胺片，改予能清除自由基、抗氧化应激，同时兼顾肝、肾功能保护作用的还原型谷胱甘肽替代。 心血管系统疾病药物治疗方案：保留利伐沙班、比索洛尔、曲美他嗪，辅酶Q10片减少给药频次，停用参松养心胶囊，替米沙坦改为肾功能不全无影响的氯沙坦，血脂正常暂无需增服他汀类药物。 皮肤瘙痒药物治疗方案：保留西替利嗪，因肾功能不全停用阿伐斯汀。可继续外涂外院自制乳膏，如有皮肤破溃处可涂莫匹罗星软膏或金霉素眼膏。 其他治疗方案：保留多维元素片、维生素B2、非布司他，停用维生素B6、生血宁片、叶酸、鱼肝油和保健品氨基酸螯合钙、同时建议加强通过食物补充营养。我国的中草药虽然对部分疾病有神奇的功效，但有不少品种具有明确的肝、肾毒性，鉴于陶伯伯目前的情况，暂不建议服用。 临床药师也在赵阿姨自己用心设计的用药清单基础上，指导她更清晰、准确地记录陶伯伯的用药方案的调整，同时将血压、血液检查等日常监测结果直观、简介地记录下来，以便就医时医师和药师能更好地掌握陶伯伯的病情变化。 肿瘤科、肾内科、消化科、心内科、皮肤科医师接受了临床药师提出的治疗药物方案调整建议，并为陶伯伯开具了处方。原来一天要服用20多种药物，调整后几乎减少了一半，陶伯伯的用药依从性自然更好了，赵阿姨也督促提醒老伴规律用药，每天监测血压，定期就医检查。在之后的随访过程中陶伯伯肝酶、肌酐指标明显好转，恢复正常，血压保持稳定，老夫妻再来药学门诊复诊时对临床药师的服务表示满意和感谢。 临床药师为陶伯伯提供的服务又被称为药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）旨在简化患者的复杂处方，解决潜在或实存的药物治疗相关问题，预防患者用药错误，优化患者的药物治疗效果，是药师在门诊为患者提供药学服务的主要手段之一。 哪些患者适合来药学门诊 · 使用超过5种药物（包括处方药、非处方药、膳食补充剂、中草药、中成药等） · 合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、骨质疏松、哮喘、慢性疼痛等） · 特殊人群（如老年人、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能或肾功能不全等） · 辗转多家医院或科室获得药物处方 · 出现可疑不良反应，需要进行排查以及用药方案调整或指导 · 患者有其他了解用药相关知识或信息的需求 患者来药学门诊可以获得哪些服务  药物治疗评估，包括患者基本情况、现病史和既往史、用药史、过敏史、用药依从性、实验室检查结果、药物治疗相关问题（适应症、禁忌症、药物-药物（食物）相互作用、实验室检查结果干扰、优选剂量或剂型、依从性不佳、重复治疗、非必需药物、治疗不足、药物不良反应、治疗费用）； 建立个人用药记录，提供用药咨询，帮助患者进行自我用药管理，也有助于其他医务人员及时了解患者治疗方案，保障患者治疗的安全和有效； 制定药物治疗行动计划，为每个已明确的药物治疗相关问题制定解决方案（如药物之间是否存在影响治疗效果或增加不良反应的相互作用，是否需要调整药物种类或剂型、剂量，出现药物不良反应如何应对，出现药物漏服是否应该补上等），为患者正确使用药物和参与自我用药管理进行教育指导，同时协同医生为患者提供定期的随访和监护。 复旦大学附属中山医院 肿瘤和疼痛药学门诊 时间：周三下午13：00-17：00、周四上午8：00-12：00 地址：徐汇区医学院路111号 诊室：西院区20号楼9楼23诊室 ■ 上海医药集团特别支持 |
|
|
