治疗腹膜表面恶性肿瘤的壁层腹膜切除术的全腹膜外入路： “茧”技术

细胞减灭术

Cytoreductive surgery，CRS

•  CRS被广泛接受为治疗各种癌症腹膜转移的有效方法

• 目的:彻底清除所有肉眼可见的病灶

• 全面的手术性肿瘤细胞减少（CC-0）是患有各种癌症（包括卵巢癌）的腹膜转移患者生存的最重要的预后因素

• CC（complete cytoreduction）评分是结直肠癌、卵巢癌、胃癌、腹膜假性粘液瘤和腹膜间皮瘤腹膜转移患者的主要预后指标

• CC-0可通过全壁层腹膜切除术和多内脏器官切除术（必要时）

全腹膜切除术

适应症：

1. 广泛性疾病的病例

2. 某些由肿瘤引起的局限性癌症的病例

（这些病例伴随着“完全再分布现象”和广泛的传播模式，在细胞水平上根除疾病仍然是个问题。据报道，在全壁层腹膜切除术后大约四分之一的患者中，通过对切除的“外观正常”的腹膜进行病理检查，仍可以发现微观残留病灶）

腹膜特点：

      具有丰富的反射、折叠和潜在空间网络

（腹膜本身的性质和结构促进了疾病在腹膜腔内或腹膜与腹膜后间隙之间的传播）

目的

介绍了一种新的标准化技术

壁层腹膜切除术的全腹膜外入路

技术介绍

术前准备（体位、皮肤准备等）

手术过程：

   1.前外侧壁腹膜切除术

   2.全盆腔腹膜切除+直肠整体切除术

   3.左右上象限腹膜切除术

手术过程

术前准备

• 体位-改良的膀胱截石位
  伸直双腿使其能完全接近会阴部，应避开压力点，以避免并发症，如筋膜室综合征
• 皮肤准备
  从胸部中部到大腿中部皮肤、生殖器、女性包括阴道准备
• 物品准备
  导尿管及胃内放置一根硅橡胶鼻胃贮液管

手术切口

从剑突到耻骨做中线切口

对于是否需要切除脐部和/或剑突，外科医生的意见各不相同如果需要剥离膈肌，则建议剑突切除术。以前开腹手术的疤痕应该完全剔除，包括脐带、皮肤和肌肉腱膜边缘，尤其是当有脐疝或腹壁可触及肿瘤时，以减少这个部位的高复发率。根据作者的经验，剑突切除术不会对空间评估增加太多，并且在不存在直接浸润的情况下可以省略脐部皮肤切除术。从剑突到耻骨，依次将白线筋膜的各层分开。对于以前接受过腹腔镜检查的患者，应剔除套管针部位的疤痕。

前外侧壁腹膜切除术

• 在手术的开始，要注意保持腹膜的完整性。

• 剥离起始点：

  腹膜与前腹壁后表面的脱离始于靠近上腹壁脂肪垫和圆韧带的中线切口上方

• 原因:

  1.大量的肿瘤沉积物可以隐藏在这些区域，应该被切除，特别是那些曾经做过手术的病人。

  2.该区域腹膜前脂肪组织较为发达、松散，便于腹膜脱离。

• 仪器：一种氦气等离子电手术装置

  J-Plasma, Apyx Medical Corporation, Clearwater,FL, USA

图1.从左侧腹壁头侧面开始剥离腹膜

腹膜通常在腹腔的左右两侧进行剥离，方向从剑突向上腹部进行剥离。

当有足够长度的壁腹膜从切口边缘周向剥离时，将牵开器置于腹膜叶外使腹壁回缩

随着腹膜从膈下平面分离，可以达到剥离的上极限，为即将开始的膈腹膜切除术做准备。

图2.转至盆腔腹膜剥离前，腹膜外入路进入左侧髂窝。左侧输尿管、左侧性腺血管和左侧髂动脉已被识别和保留。

在腹壁外侧，腹膜外剥离向后延伸至结肠旁沟平面时，转向内侧，并由升结肠或降结肠的内侧牵引促进，进入腹膜后间隙并剥离Toldt筋膜。

• 注意：

    为了到达结肠旁沟的正确平面，有必要从腹膜中剥离松散连接的腹膜后脂肪，并将其放在背侧，否则外科医生将面对肾后间隙。在这个特殊的点，识别和剥离腹膜后结构，如性腺血管，输尿管和圆韧带变得可行和安全，便于下一步操作和准备骨盆区域的入口。

图3.膀胱剥离

再向下，将腹膜和下面的脂肪组织从膀胱表面剥离出去。经双侧膀胱腹膜剥离及脐尿管定位后，可确定此平面。

脐尿管切除术是手术的一个重要方面。

全盆腔腹膜切除加直肠整体切除术

图4.骨盆剥离。左、右输尿管已被识别和保留（蓝色血管环）。膀胱已经与阴道剥离开，子宫血管已经结扎，外科医生准备切断阴道（用棉布固定），盆腔腹膜仍然完好无损

保证腹膜完整的情况下，向下延伸剥离平面，进入骨盆入口平面，在双侧的两个不同平面进行剥离，一个在骨盆器官复合体(直肠乙状结肠和内生殖器)的前面，一个在后面。

在前面，腹膜从中线肌肉剥离，而在后面，它从道格拉斯囊中的反射平面的骶前间隙剥离，两侧腰肌清晰可见。

剥离从侧面加深，识别并结扎腹膜外卵巢和子宫血管，在保持腹膜完整的同时保留两条输尿管。在进入阴道前，必须分离直肠阴道隔膜并固定膀胱。

图5.阴道已被切开，直肠已被移开

图6.直肠在腹膜反射层以下的位置被横切，保留完整的腹膜，连同内生殖器和直肠乙状结肠一起完成盆腔腹膜切除术

横切阴道，使内生殖器保持在腹腔。

在没有子宫的情况下(之前做过手术)，切除将继续进行，直到道格拉斯囊完全移开，切除包括可能涉及的子宫颈或阴道的任何残余部分。

向后进行剥离，沿着 Toldt 平面和直肠系膜剥离直肠。直肠周围脂肪被剥离，直肠肌肉组织被骨骼化，使直肠在道格拉斯囊的腹膜反射水平以下被剥离，以便完成盆腔腹膜切除术。

右上象限腹膜切除术

包括右侧膈下腹膜切除术和从肝脏剥离Glisson’s囊

注意2点：

1.在某些情况下，侵犯膈肌需要切除部分膈肌，用连续或中断的不可吸收单丝缝合修复缺损（可立即进行，也可推迟到手术的后期）

2.将腹膜覆盖层从下面的横膈肌剥离，很容易进入胸腔，使用能量时横膈肌收缩，因此必须小心避免小穿透血管的出血，而且能量源的使用必须非常精确和有效

右膈下壁层腹膜向两个不同的方向延伸

1.侧向延伸到达Gerota筋膜上部和肾上腺的腹膜后间隙，构成解剖的基础

2.向上延伸在肝脏裸露区域，开始弯曲到冠状韧带右前褶的上弓

（在这一点上，壁层腹膜与Glisson的肝包膜会合，在肿瘤植入的情况下，肝包膜可以从肝脏表面剥离）

对于右上象限，必须向左移动右肝。但是，必须小心避免损伤基本的血管结构，例如下腔静脉、右肝静脉和短肝后静脉，因为这可能会导致大量失血。

左上象限腹膜切除术

沿着左Toldt线，从左侧结肠旁沟移动结肠的脾曲和移动脾脏和胰腺的尾部来完成的。

（这一步骤可以通过腹膜保持完整，到高于左肾上腺的水平来完成）

技术优势

1.不涉及内脏器官切除术

2.可以在腹膜完好无损的情况下进行。特别是在肿瘤浸润明显的情况下，腹膜变厚且变硬，这会更容易处理和腹膜后剥离

3.都可以通过腹膜外方法进行

“茧”技术

使用这种手术方法，可以形成一个封闭的腹膜，类似于“茧”的连续叶，其中包含所有腹膜器官，粘液性腹水和腹膜植入物。    

图7.剥离的最终结果：“茧”

该技术为全部前壁层腹膜切除术与盆腔、左上象限和右上象限腹膜切除术的要素的结合。因此，将其描述为“全前-后壁层腹膜切除术”或“壁层腹膜切除术的全腹膜外入路”（“茧”技术）

在此入路中，由于腹膜保持完整，任何与腹膜粘连的器官(如肠)在剥离时都不处理以形成“茧”，而是在正式进入腹部后的后期进行处理。

与经腹膜的手术方式相比较的优势

• 1.几个重要的腹膜后血管（如髂、性腺、卵巢和子宫血管）的早期腹膜外识别和控制，可将出血风险降至最低，并增加手术的安全性。
• 2.早期腹膜外输尿管的识别和处理可避免损伤并强调安全性。此外，已知输尿管可用于指导盆腔探查，早期识别可促进手术。
• 3.早期腹膜外识别和处理膀胱、阴道和直肠袖口，允许适当的处理。
• 4.“茧”技术延缓了“医源性”癌细胞的分布
• 5.“茧”技术将肿瘤层保持在一块，从而有助于牵引和彻底清除肿瘤。
• 6.从一开始就在一个干净的解剖区域/平面上工作，出血量最小，癌细胞扩散最少，手术操作更安全、更精确、更有效。
• 7.腹膜切除术是一项耗时的手术。“茧”技术通过避免腹腔内粘连松解，尤其是在先前手术中发现多处粘连时，以及通过为将来的手术操作（如结肠脾曲早期移动、早期膈下腹膜移动等）准备手术区域，缩短手术时间。
• 8.“茧”技术有助于所有需要的腹膜切除术都有同样的手术途径。
• 9.“茧”技术促进了作为标准程序的全壁层腹膜切除术的应用。
• 10.这种方法可能对以前通过腹部前切口进行了广泛手术的住院患者有用。在这些患者中，可能无法通过同一腹部切口安全地进入腹膜腔。当直接遇到这些粘连时，腹部中线疤痕组织和大小肠袢之间致密的纤维性粘连是不可能的。然而，如果从腹直肌后鞘取下壁层腹膜，即使通过中线切口，也可以从外侧到内侧进入腹膜腔，从而观察到肠和前腹部切口之间的纤维性附着。

总结

 “茧”技术可促进全面细胞减少所必需的腹膜切除术，并以标准化方式改善进入困难部位（例如骨盆和膈下区域）的通路。“茧”技术的实施非常有效，可以由经验丰富的外科团队来复制。与经腹膜方法相比，该方法具有显著优势，并且旨在促进完全细胞减少，这是腹膜转移患者甚至是高肿瘤负担患者生存的最重要的预后因素。