经阴道自然腔道内镜手术在妇科手术应用中的难点及策略

作者：华克勤，陈义松，王晓娟

基金项目：上海市科学技术科研基金（16411963700）

作者单位：复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200090

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是新兴的微创外科技术，指利用内镜穿过人体自然腔道（如胃、直肠、阴道、尿道）进入体腔进行手术。与传统开腹手术和腹腔镜手术相比较，NOTES具有腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创和减少切口疝发生等优势。女性阴道这一特殊的解剖结构，已成为妇科NOTES手术入路较为理想的选择。经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）广泛用于妇科领域中，包括附件切除、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除、子宫切除术、盆底重建术，甚至包括广泛性全子宫切除术、盆腔淋巴清扫术等高难度手术。尽管vNOTES已在妇科领域中广泛应用，但仍存在一定的应用难点。本文就其难点及相关的处理策略作一阐述。

1  关于vNOTES适应证和禁忌证的思考

vNOTES可以理解为阴式手术的延伸和拓展，将阴式手术的适用范围延伸到极致，使其更直观、更安全、更具有可行性。其适应证和禁忌证大部分与阴式手术类似，同时又有一些特殊的要求。具有内镜手术禁忌证的患者均不能进行vNOTES，包括合并有严重的内外科并发症，不能耐受全麻手术的患者；其他的禁忌证如无性生活史、妊娠状态、阴道狭窄、确诊或可疑有盆腔炎性疾病史、重度子宫内膜异位症、多次盆腹腔手术史等。而对于妇科手术中的附件手术、全子宫切除术、盆底重建术等因其具体手术方式不同，其相应的禁忌证亦有所不同。

除了多次经腹手术史或严重盆腔粘连的患者外，生命体征平稳、具有异位妊娠手术指征及有强烈的手术意愿的患者均可施行vNOTES异位妊娠手术。对于vNOTES附件囊肿剥除术，有文献报道附件肿物直径大小应小于10cm，是为了避免增加手术难度，但我们曾完成过vNOTES下直径15cm的卵巢囊肿剥除术，由于这方面的数据较少，还有待进一步积累。

vNOTES的子宫肌瘤剔除术多是个案报道，肌瘤类型为肌壁间、浆膜下或带蒂肌瘤，直径小于6cm，关于vNOTES肌瘤剔除术的经验同样需要进一步积累。

而有关vNOTES全子宫切除术的报道较多，有研究将子宫体积＞孕20周作为手术禁忌，我们曾完成子宫体体积＞24周的vNOTES的全子宫切除术，关于子宫体积大小作为vNOTES禁忌证还有再进一步探索讨论的空间。而肥胖（BMI≥30）不再作为手术禁忌证。无论腹膜外还是腹膜内的vNOTES骶骨固定术，绝大部分患者均能在vNOTES下完成，有关其适应证和禁忌证尚在进一步摸索中。

2  入路平台的建立及技巧

入路平台的建立成功与否是进行vNOTES的关键，包括打开阴道前、后穹隆，或阴式全子宫切除后，在前后穹隆切口及阴道残端建立手术入路平台装置。如子宫前壁的肌瘤行vNOTES时切开前穹隆，而后壁的肌瘤则切开后穹隆建立入路平台。其中阴道后穹隆的切开相对安全，子宫直肠陷凹相对宽敞，易于切开；而切开前穹隆相对困难，首先前穹隆窄小，其次耻骨宫颈韧带及宫颈膀胱筋膜较为致密。术中先行注入水垫进行水分离，一方面可减少出血，另一方面有助于找对解剖层次。vNOTES全子宫切除术可沿阴道穹隆环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，切开膀胱反折腹膜和后陷凹反折腹膜，缝扎离断子宫主韧带及部分骶韧带、子宫动静脉，然后置入Port。

Port临床常用的有两类：（1）利用伤口保护套/类似伤口保护套的器械自制的入路平台，在体外连接一个外科手套，剪开3根指套并插入trocar套管固定，作为手术器械通道。对于自制的入路平台，除了可以选择伤口保护套之外，还可以利用切口牵开器内外环等。外连接的手套多选择拇指、食指及小指放入trocar套管的孔，1个10mm的切口，2个5mm的切口。（2）利用成品的入路平台，临床已在使用的单一平台上有多个通道进入腹腔，多是2个10mm的孔和2个5mm的孔，同时辅以进气口与排烟口。

放置入路平台时，可能会出现Port放置困难或放置不到位容易滑脱等问题。选择阴道前、后穹隆切口的入路时，切口一般2cm左右，不宜过大或过小，利用无齿卵圆钳将其放入腹腔。在阴式切除子宫后建立入路平台时，首先应提起前、后腹膜，对于阴道前壁脱垂合并膀胱脱垂的患者，需鼠齿钳或缝线将部分膀胱下拉，再用无齿卵圆钳将入路平台一端的圆环放入腹腔，以防止膀胱下垂，遮挡手术视野。对于阴道松弛的患者，在阴道腔内放置一圆环或子宫托，可防止内环的滑脱，并撑起阴道防止塌陷。

3  视野暴露困难的处理

入路平台建立好后，置入镜体进行手术。采取头低臀高位，有助于肠管滑至上腹部，暴露盆腔术野。但是行vNOTES时在探查盆腹腔器官时视野有限，可产生盲区。Su等使用常规的5mm/30°镜头进行vNOTES子宫切除术时，发现不易探查到子宫膀胱陷凹、子宫阔韧带等部位。Hackethal等利用可调节视角的EndoCAMeleon内镜（0~110°）虽然可以改善手术视野，但仍不能探及盆腔前部及整个盆腔。有文献报道了经阴道机器人手术设备与vOTES相结合，利用其多功能机器手臂，可以随意调整角度，提供良好的手术视野，为腹腔镜内探查和操作提供了极大的便利。

根据我们的经验，软式镜头不适用于vNOTES，因为软式镜头进入腹腔后缺少支点，定位和定向困难，器械镜头之间易于相互干扰，增加操作难度和损伤周围器官的风险。采用加长版（45cm）的30°硬镜有利于vNOTES的操作。术前一定要评估好患者，特别是影像学评估，对于子宫膀胱陷凹或后陷凹有可疑病灶的患者应谨慎进行vNOTES下手术，易造成盆腔器官的损伤且易遗漏病灶。

4  盆腔粘连的处理

当子宫直肠陷凹严重粘连时，若从阴道后穹隆进腹时有潜在的直肠损伤风险，而且伴随着复杂的修补术和更长的康复时间，因此重型子宫内膜异位症和子宫直肠陷凹完全封闭是vNOTES的手术禁忌证。而有剖宫产史的患者其前壁腹膜有瘢痕不是vNOTES的禁忌。在把握好手术的适应证及禁忌证后，我们在临床操作过程中遇到盆腔粘连时，所有直视下的粘连都可通过超声刀或剪刀或广泛钳进行钝锐性分离。由于vNOTES下的解剖与常规的经腹腹腔镜下手术的解剖是相反倒置的，如果存在子宫膀胱反折腹膜处有粘连，vNOTES下不容易判断是膀胱组织还是反折腹膜层，这时可以在CO2气体充气的条件下进行判断，如果是反折腹膜，会出现类似“一呼一吸”的现象，那么沿着宫颈剪开是安全的；同样，如果出现了子宫直肠陷凹处的粘连，可以由上向下，形成“农村包围城市”逐步分离粘连。

需要注意的是，上述操作应尽量贴近宫颈或子宫来完成。大多数情况下，乙状结肠与左侧盆壁粘连，妨碍了肠管排移至上腹部，此时须将这些粘连予以分离，以便更好地暴露盆腔。如果遇到困难无法克服，无法vNOTES下完成，则需联合经脐单孔或多孔腹腔镜完成。

5  术中并发症的预防及处理

vNOTES的术中并发症主要包括肠管、膀胱、输尿管的损伤以及大出血。肠管的损伤除了分解粘连时可能存在肠浆膜层甚至是肌层的损伤，更多的情况是进入腹腔时上排肠管暴露视野时造成的损伤。在钳夹肠管时，与肠管形成锐角，直接戳破肠管。为了避免在上排肠管时所造成的损伤，应在直视下利用广泛钳钳夹肠系膜。即使肠管出现了损伤也可及时发现并予以补救，利用3-0可吸收线间断缝合，禁食3d，一般均能愈合。

在打开膀胱子宫陷凹时易损伤膀胱黏膜。有文献报道，术后常规进行膀胱镜检查来确认输尿管的通畅性和膀胱的完整性，同时留置导尿管24h，可减少并预防下尿道并发症。vNOTES与传统腹腔镜下子宫切除术相比较，术者只有在切除子宫后才能看见输尿管的走行，所以术中在凝切子宫动脉时应贴近子宫。而对于多发性子宫肌瘤行vNOTES全子宫切除术的患者，术前应充分评估子宫肌瘤的位置，特别是靠近子宫左、右侧壁的肌瘤以及阔韧带肌瘤。在处理两侧宫旁组织时有可能会损伤到输尿管，如果出现输尿管损伤，在vNOTES下是无法完成处置的，只能在经脐腹腔镜下进行吻合修补并植入输尿管支架。行vNOTES下全子宫切除术时宜先直视离断子宫或盆腔器官的血供，再在vNOTES下完成韧带的凝切，可减少术中出血。同时术中应避免暴力牵拉组织，防止撕裂出血。

6  vNOTES中的缝合

由传统的腹腔镜下三角式的布局转为vNOTES下的平行布局，这带来了技术上的难点，特别是vNOTES下的缝合。

弯曲的腔镜器械、加长版的器械及加长的镜头会给术中操作带来便捷。文献报道，HangTPort中两个通道可以增加器械之间的距离，将10mm镜杆放在两只操作器械之间，可以形成小的手术三角，减少“筷子效应”，有利于手术操作。vNOTES中的缝合较经脐单孔腹腔镜下操作相对容易，可采用一长一短的器械进行打结。术中使用倒刺缝合线进行单手缝合等可降低操作难度。根据我们的经验，在行阴道骶骨固定术时关闭后腹膜，可使用倒刺线，也可以使用2-0可吸收线。在使用2-0可吸收线进行缝合时，首先将整根线置入腹腔，注意不要打结，然后自上而下进行缝合，当缝合到近阴道顶端时，开始牵拉带针线端至阴道口外，上步骤需在镜头的直视下进行，顶端的线的长度留够打结时即可。这样操作的好处在于，一方面降低了缝合难度，另一方面可使用同一根线关腹，缩短操作时间。

7  感染的预防及处理

由于下列原因，vNOTES易于出现术后感染：术式的入路是阴道，非无菌；距离肛门很近，易于发生上行性感染；术中常常需要注射水垫，易污染术野；操作时间过长、感染机会增加。因此，术前阴道冲洗、围手术期预防及经验性使用抗生素以减少术后感染是有必要的。

目前关于vNOTES感染的术后报道较少，我们的经验是：术前阴道冲洗，避免服用泻药及灌肠；术中要严格执行无菌原则：首先，在铺巾时，除了阴式的常规铺巾外，额外加铺两侧手术单，保持术野干燥，同时使用碘伏纱布填塞肛门（手术结束后取出），并将手术巾缝合固定，避免其暴露在手术视野；其次，铺巾后，加贴无菌膜；然后根据术中情况，实时加铺手术巾；最后围手术期常规预防性使用抗生素48h，术前半小时开始。这样处理的患者术后很少出现发热、感染的情况，多数术后48h出院。

8  结语

vNOTES是微创理念的新实践，目前已进入快速发展期。手术技术的创新首先要注意医疗安全，严格把握手术的适应证和禁忌证，还要关注减少手术并发症及术后快速康复等。随着技术的日臻成熟，vNOTES将在妇科领域发挥重要的价值，并使得广大患者获益。