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游离结肠脾曲，进入网膜囊是行全结肠切除时的关键步骤。有两种方法：第一种方法是游离切断胃结肠韧带和大网膜，并将其与左半横结肠一并切除；第二种方法是在无血管平面切开横结肠与大网膜之间的连接组织。 腹腔镜下缝合之所以困难有两个原因，即此技术需要一定的时间去学习，而只有很少的结直肠切除病例需要缝合，所以较难积累经验。 腹腔镜下打结的第一种选择是每次打结只打一个线结，但是打第二个线结时，第一个线结常常会松脱；第二种选择是第一个结打成双结，这样可以避免其松脱；单纯滑结也是常用的选择。 用左手器械持针，右手器械绕线打结和收紧线结，第一个线结完成后，仍然用左手器械持针，右手器械再反向绕线打结并轻柔的收紧线结，通过提起针尾保持轻柔的张力，这样线结就会成为滑结并收紧到位，当头两个线结完成后，再多打几个结就可以保证其不滑脱。 对于患结肠或小肠膀胱瘘的患者，当其瘘管被切除之后，须实施以下检查步骤。首先，应仔细检查瘘管以确定在覆盖膀胱的浆膜下没有被遗漏的脓肿。 在确定没有被遗漏的脓肿之后，通过Foley导尿管向膀胱内注入含有亚甲基蓝的生理盐水，充盈膀胱，从各个方向仔细观察膀胱，注意瘘管的创面有无亚甲基蓝泄漏，如果没有观察到泄漏，瘘管可不予缝合，仅在其创面放置负压吸引管即可。术后2天，即患者出院之前，常规行膀胱造影术，如果发现造影剂泄漏，膀胱上的瘘口可采用3-0聚乙醇酸缝线间断缝合关闭。 行这一步操作时，患者采取轻度的头低位并向左侧轻度倾斜，但有时候轻度的头高脚低位对手术操作可能会有帮助。 游离结肠肝曲的第一步是从结肠的内侧面开始显露游离，通常先切断回结肠血管干，然后将升结肠系膜从腹膜后间隙游离出来，沿Toldt筋膜白线外侧分离。向上分离越过十二指肠平面，要注意保护十二指肠，这时就可游离结肠肝曲的背侧面。 如果使用3个套管的话，右下腹的套管用于将结肠肝曲向下方牵拉。手术者站在患者的左侧，术者的左手器械用于提起横结肠，使其离开后腹膜，同时向下牵拉，这时右侧横结肠上的腹膜可清楚地显示，用电刀将其切开，即可进人内侧游离之后造成的空间内，将结肠肝曲上方的腹膜用电刀切开，把整个结肠组织提起离开后腹膜腔，注意保护后腹膜腔内的组织和器官。 继续分离，向内侧牵拉以便游离升结肠，最后，提起盲肠使其离开后腹膜间隙，这样，整个右半结肠就完全游离完毕。 对于某些患者，炎症反应和肥胖使得推开小肠以便观察回结肠血管干和肠系膜下血管干这一过程变得异常困难，如果没有合适的肠钳将肠管推开，建议大家使用蛇形露钩，这是一种5mm的器械，当其置入腹腔之后，可以变形成船桨样外形，它在将肠管推离手术野方面非常有用，退出该拉钩时要非常小心，以免其套住肠祥并撕裂肠管或其系膜。 一些术者很喜欢使用该技术并将其作为游离肠管的首选方法，当然，我们更推荐使用经内侧途径，但是外侧途径同样非常重要，因为当某些技术因素或者内侧途径无法辨认和定位输尿管时，外侧途径可以给予我们一个全新的视野。 如果子宫妨碍了手术操作，有两种方法可供选择：一种是用肠钳将子宫托起，但这意味着术野中又额外多了一把器械；第二种方法，在器械的引导下，使用一根缝线穿过腹壁，然后绕过阴道穹隆，最后缝线穿出腹壁并在体外收紧打结。后者是一种非常好的方法，它不仅减少了术野中器械的数量，而且明显改善了视野。
来源 | 腹腔镜结直肠手术技巧 责任编辑 | Zelin |
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