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咳嗽是怎样产生的 咳嗽是每个人终其一生迟早都必须面对的一个问题。有位先人曾说过，人的一生中，有三样东西是掩藏不住的，否则只能是欲盖弥彰――那就是“贫穷、爱与咳嗽”。仔细想想，难道不是这样吗? 时下，新冠肺炎把人们的神经紧绷到了极限，公共场所人们对咳嗽的声音何其敏感，唯恐避之不及。但咳嗽确实无论如何也无法掩饰，由此给咳者带来的尴尬乃至被歧视的窘境可想而知。 我们先来看看咳嗽这一生理动作是如何产生的？ 咳嗽时，先出现短促而深的吸气，然后声门紧闭，并发生强烈的呼气动作，使胸内压和肺内压均迅速上升，此后声门突然开放，由于压力差极大，肺泡内气体以极快的速度喷出，这就形成了所谓的“咳嗽”动作。 关于咳嗽的认识，普遍存在“见咳就止咳” 的一大误区，须知有的咳嗽要止，有的咳嗽则不必止，比如生理性的排异反应包括痰多时。 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，同时也是重要的防御性呼吸反射。从正面意义而言，它有助于将存在于气道内的异物或分泌物随之排出体外；但由于强烈的持续咳嗽，可使胸內压显著上升，减少静脉血的回流，一方面会影响患者的日常生活与工作，同时还可能对机体造成不利影响，如气压伤、血管破裂骨折、尿失禁及精神痛苦、晕厥等。 临床我们上就曾经接诊过一个从西安来的中学男生，反复晕厥，后来发现咳嗽是罪魍祸首。找到原因后，他的晕厥问题也就迎刃而解了。 长期的慢性咳嗽可因肺内压持续升高而使肺组织弹性下降，并引起肺循环阻力加大，是形成肺气肿和肺心病的重要原因。这种情况下，咳嗽就成了有治疗意义的病理现象。 查找病因非常重要 因环境污染、抗生素滥用等原因，国人患慢性咳嗽越来越多。从学术角度分类，急性咳嗽是指3周以内，亚急性咳嗽是3～8周，病程超过8周为慢性咳嗽。对于儿童而言，其标准又有不同：2周以内为急性咳嗽，2～4周为迁延性咳嗽，4周以上则为慢性咳嗽。 当咳嗽缠绵难愈而使用常规止咳治疗效果不佳时，一般应遵循这样的路线图去寻找病因： 首先看胸部X线片。如果胸片有阳性发现，则属于特异性咳嗽，应分别进行对因治疗（如消炎、抗痨、抗肿瘤等）或酌情进一步检查：如胸片检查“阴性”，则属于非特异性咳嗽。 这种“非特异性”是指找不到咳嗽可归属的疾病。而这种“找不到”在临床上往往是暂时的，需要有一个过程，比如先进行经验性治疗，如果治疗后没有缓解，应重新评估，即强调观察、等待、随访的重要性，这些情况应事先充分向患者告知以取得理解。 我们所说的慢性咳嗽，主要就是指这类非特异性的咳嗽。这类咳嗽之所以很难“搞定”就引出了关于咳嗽认识的另一个误区——“咳必在肺”。 说到咳嗽想当然地认为是肺（呼吸道）的问题，这似乎是可以理解的。但长期以来困惑于临床的是从肺（呼吸道）的角度治疗咳嗽，却总有一部分难以见效。直到进入21世纪，欧美学者最先报道了肺外因素致咳的病例，我们才逐渐对于此类咳嗽有所认识。 实际上，早在两千年前我们的古人对此就已有所认识了。《黄帝内经》中就有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述，到今天来看，不正是反映出我们先贤的前瞻性和伟大之处吗！ 根据临床经验，无论肺内还是肺外因素，临床上慢性咳嗽可从以下几个方面考虑辨证治疗问题： 1、因“热”致咳：以干咳为主要症状或唯一症状的咳嗽超过3周，常规治疗仍不见效，而血常规、X线胸片等检查无异常时，首先应考虑呼吸道感染后咳嗽（过去多称“感冒后咳嗽”）。其特点多是在发热等感冒急性期症状消失后，仍遗留咳嗽症状迁延不愈，经长期或反复应用抗生素治疗仍不见好转，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。我们将这种外感热病之后的咳嗽归纳为“因热致咳”。 2、因“鼻”致咳：鼻后滴流综合征是另一种常见引起慢性咳嗽的疾病，后来发现不限于鼻部疾病，还有咽喉部的疾病也是导致这类咳嗽的常见原因，故现命名为“上气道咳嗽综合征”。它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合征。 由于普通感冒是人类最常见的疾病，故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁，大气污染加重，患者叠进感冒药，滥用抗生素等，使本病发病日趋增多。 3、因“胃”致咳：胃食管反流引起的咳嗽也极易被误诊，本病占慢性咳嗽的40％左右。患者常伴胃灼热、反酸及恶心等消化系统症状。24小时食管pH监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。 4、因“喘”致咳：此“喘”非彼“喘”，具有哮喘的实质而无哮喘的典型表现。如果咳嗽超过2个月，则应考虑咳嗽变异型哮喘(CVA)的可能。 临床上更习惯叫作“非典型哮喘”。此病易被误诊为慢性支气管炎，两者均以咳嗽为唯一或主要症状，胸部X线检查均无明显异常，且都有自行缓解期。 CVA患者常有荨麻疹、皮肤湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病，过敏源皮肤试验常对一种或数种抗原呈阳性反应。其咳嗽性质不同，CVA异常剧烈，持续不解，以阵发性痉挛性干咳为主，偶有少量黏痰，夜间或晨起发作，影响睡眠，冷空气、油烟等异味或运动诱发加重，抗炎、化痰止咳药无效，支气管激发试验或舒张试验阳性。 另外，嗜酸粒细胞性支气管炎也归属此类，它与CVA的区别在于支气管激发试验阴性，治疗则相同。 5、其他因素致咳：不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状，胸部X线片正常，这种情况下肺功能检查有助于早期发现。引起药物性咳嗽的常见药物有ACEI（开博通）发病率在15％左右。服药后24小时或数月后发生，女性多于男性。可能与提高咳嗽感受器的敏感性有关，停药数日至4周后缓解。 在除外这些因素后可考虑心因性咳嗽，与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关，其特点是干咳，咳声不响，如“雁叫声”，易被讲话打断，夜间或集中精力干事时不咳。中西医互补性治疗 古今中外，医生素来对咳嗽都有“望咳兴叹”之感。这主要是源自对慢性咳嗽治疗十分棘手的无奈感。清代名医徐灵胎说：“余以咳嗽一证，考求40余年，而后方能措手”。作为乾隆皇帝的御医和饱读医书、勤于临证的高手能发出这样的感叹，在一定程度也说明了其难治性。 很显然，中医不能解决所有的咳嗽问题。同样，西医也不能包办所有问题。这是任何人都无法否认的现实。但值得欣慰的是，中西医互补成了我国得天独厚的优势，或者说某种意义上是我国患者的幸运。 根据临床经验，慢性咳嗽治疗的总原则应是：因人制宜，因病制宜，先中后西，中西互补。中医的优势在于辨证论治，标本兼顾，比如在运用止咳药的同时兼顾体质调理，使其不再反复发作。西医的优势则在于立竿见影，迅速缓解痛苦。所以在选择时就要结合患者的具体自身情况，对症治疗。 1、因“热”致咳的治疗：中医治疗主要以辨证论治为原则。表现为痰清稀色白、鼻塞流涕、喷嚏、恶寒无汗、头痛显藴肺，用二陈汤或六君子汤加减；表现为咳嗽气逆、难咳或少痰、胸胁窜痛，烦热者属风寒袭肺，治疗用杏苏散加减；表现为痰多、胸脘满闷、食欲不佳、四肢乏力者属于痰易怒，面红目赤者属于肝火犯肺，用黛蛤散或泻白散加减；表现为久咳不愈、口干舌燥、五心烦热、潮红盗汗者属于肺阴虚，用沙参麦冬汤加减。这类咳嗽主要是由于气道反复损伤、修复造成的。对于此类咳嗽需在辨证基础上加用有修复损伤气道作用的药物，如车前子、车前草、甘草等，效果会更好。西药可用咳感双清胶囊及复方止咳合剂效果也不错。 2、因“鼻”致咳的治疗：这种咳嗽需要肺鼻同治或肺咽同治，临床常在辨证基础上用辛夷散、苍耳子散加鹅不食草、鱼腥草这些引经药，以图药达病所。西药则给予扑尔敏、麻黄素合剂或激素类滴鼻，咳嗽会减轻或消失。 3、因“胃”致咳的治疗：中医治疗可从疏肝和养胃的角度入手。在疏肝理气辨证基础上加用瓦楞子、煅龙牡、海螵蛸、浙贝母，见效更快。西药使用制酸剂或促肠动力药如：吗丁啉或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻，但明显改善需5个月。 4、因“喘”致咳的治疗：根据咳嗽变异型哮喘的临床表现，属于中医肺气失宣、肺管不利、气道挛急所引起的“风咳”，故治疗当疏风宣肺、降气缓急，常用炙麻黄、杏仁、蝉衣、地龙、紫苑、冬花等药物，合用“过敏煎”往往能取得奇效。西药可使用舒利迭吸入治疗。 选择中成药需对症 风寒咳嗽：多见于冬春季，是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。主要症状是恶寒重、发热轻、头痛无汗、四肢酸痛、鼻塞流清涕、咳嗽、吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、舌苔薄白、说话声音重、咽痒、脉浮紧等症。可选用消咳喘、半夏止咳露、杏苏止咳糖浆、止咳青果丸、通宣理肺丸等。 风热咳嗽：多见于夏秋季，外感风热、风热之邪，犯表、肺气失和所致。主要症状是发热重、恶寒轻、有汗不多、头胀痛、四肢酸懒、咳嗽、痰黏或黄、鼻塞黄涕、咽喉红肿疼痛、口渴喜饮、舌尖边红、舌苔薄黄、脉浮数等症。选用川贝清肺糖浆(露)、二母宁嗽丸、枇杷露、蛇胆川贝液或羚羊清肺丸等。 燥热咳嗽：主要症状为干咳无痰或痰少而黏、不易咳出，口干咽燥。治疗宜滋阴润肺、化痰止咳。可选用养阴清肺丸（膏）、百合固金丸、菜阳梨膏等。 肺热咳嗽：主要症状为咳嗽、痰稠量多不易咳出、口渴面红烦躁、大便秘结、小便短少。治疗宜清肺化痰。可选用鲜竹沥止咳露、橘红片（丸）、川贝止咳露、止嗽定喘口服液或竹沥化痰丸等。 气虚咳嗽：主要症状为咳喘无力、痰稀色白不易咳出、气短胸闷；治疗宜补肺化痰止咳。可选用人参保肺丸、玉屏风散等。 阴虚咳嗽：主要症状为久咳不止、干咳少痰或痰中带血，伴有形体消瘦、口燥咽干、声音嘶哑、潮热盗汗，胸部隐痛、舌质红少苔、脉细数等。治疗宜养阴润肺、化痰止咳。可选用养阴清肺丸、百合固金丸、蛤蚧养肺丸等。 痰湿咳嗽：主要症状为咳嗽多痰、痰白而黏、痰出即咳止，伴有胸脘胀闷、神疲乏力、身重困倦、饮食减少、恶心呕吐、大便稀溏、舌苔白腻、脉濡滑等。治疗宜健脾燥湿、化痰止咳。可选用千金化痰丸、二陈丸、橘红丸等  中成药治疗咳嗽的几个误区 1、不加辨证：中医讲究的就是辨证论治，分清寒热虚实，也分外感内伤。如不辨证，不仅影响疗效，甚至可能会造成火上浇油或雪上加霜的恶果。 2、随意加量：有人认为中药显效慢，需要加大剂量才能有效。其实，治疗咳嗽的中成药有的含有镇静剂，服用有严格的剂量限制；即使不含镇静成分的药，也不可过量使用。比如枇杷露类的中成药，大量使用可导致痰液排出不畅，或有成瘾性倾向。 3、沸水冲服：大多数中成药均应以温开水送服，沸水冲服不仅不利于药效发挥，而且部分挥发性的有效成分也会因此而丧失。 4、无限期使用：许多人错以为中成药可以长期使用，实则不然。时间长了一方面药材本身会变质，同时包装也会损坏，如蜡质外壳干裂；止咳露（膏、冲剂、合剂等时间长了易变质生霉，不仅没有药效，反而会对身体造成危害。 5、盲目联合：有些人为求速效，往往几种药物同时服药。这时尤其要谨遵医嘱。合理联合用药，确能起到事半功倍的效果，如舒利迭联合苏黄止咳胶囊对于非典型哮喘和嗜酸细胞性支气管炎比单用任何一种药效果都好。但如果随意组合，不仅不会增效，还有可能带来伤害。 此外，糖尿病患者在选用止咳中成药时，应注意糖浆(露)、口服液、膏等剂型因含蔗糖，所以忌服；可选用其他替代品种。在服药期间，应忌油、腥、冷、辛辣食物和烟酒等，以免影响疗效。
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