导读 针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有: (1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。 (2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。 (3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。 1 血管缝线与选用 1. 2 选用血管缝线的基本原则 (1)在确保缝合足够强度的前提下,尽可能选用细线; (2)为最大限度减少对血管的损伤,尽可能选用摩擦系数较小的光滑、单丝或外有被覆的缝线; (3)为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血,应选用圆形缝针,弧度合适(通常为1 /2及3 /8弧) ,缝线与缝针融合在一起的缝线; (4)由于多股编织缝线的丝与丝间隙中更易隐匿感染源, 因此应尽可能选用单丝缝线; (5)从220到720的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以320及420的血管缝线最为常用。外周血管以520及620的血管缝线最为常用。
既往,将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感,用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意,而PTFE包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反应而更常用作动脉缝合。如今,无论是静脉还是动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。
血管显露是血管手术的必然步骤,控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时,搏动可作为引导,但术者必需熟悉局部血管、侧支循环及周围组织的解剖,依此寻找和显露手术血管,静脉因与同名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹,切开该层就可见血管,动脉表面都有典型的滋养血管,而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要,沿血管外疏松组织,游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端,然后控制流出道与属支血管。如果属支口径较大,则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械,可根据血管大小及解剖部位, 选用不同类型的无损伤血管钳(夹) 、柔软而有弹性的胶质带,或用球囊导管经血管腔内阻断血流。
无论血管切口是纵切口还是横切口,缝合时都会引起血管横断面积的减少,在血压正常情况下,如果血管直径减少接近50%就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下,这种情况对血流的干扰更明显,尤其是术后的病人往往处于高凝状态,并有血管内膜的损伤、异物的存留(缝线)等,很容易导致血栓形成,这就要求在切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。
(2)要全层缝合,尤其不要漏掉血管内膜。 (3)避免直接钳夹造成内膜损伤。 (4)清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。 (5)尽可能自血管腔内向腔外进针,尤其是在动脉硬化者,由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片,在血流冲击下很可能形成夹层及继发血栓形成,导致动脉的闭塞(见图1~2) 。
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝合。缝合小血管应采取间断缝合,此外,儿童病人也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合来关闭,除了大血管或血管壁特别厚的血管,一般间距和边距都可为1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻,从而保持内膜的光滑,减少血栓形成的概率,但因为可引起明显的血管缩窄,现在已较少应用。其实,在大多数情况下,更简单的连续缝合即可使血管壁外翻,可以在第一针缝合“角”时采用水平褥式缝合,之后连续缝合,并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技术) 。此外,还有医生采用3个褥式缝合能缩短手术时间,并有良好的效果。
(1)自两侧角用两根双头针缝法 (2)自后壁中点用1根双头针缝法 (3)三点式缝法。 (1)自两侧角用两根双头针缝法。 通常从吻合口的两个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用一个针做连续缝合到吻合口一侧的中部,与另一根缝线会合并打结,完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转180°,显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分,或者从吻合口的后半部分的中点开始,连续缝合至前半部分的中点,这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的吻合,先做后壁的连续缝合,同样具有良好的效果。 (2)自后壁中点用1根双头针缝法。 通常从吻合口的一个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连续缝合到另一侧角,完成吻合口的缝合后两根缝线会合并打结。移动血管钳将血管翻转180°,可显露血管的后半部以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分。 (3)三点式缝法 手术者放置3根缝线,每根之间的夹角都是120°,从一根到另一根依次缝合,翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。 三、点式缝合 (1)血管断端修剪。如果端端的两根血管管径很细(比如直径2~5mm) ,可将管口修剪成45°斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开,长度约等于血管直径,成180°反向,并将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应,适合于小血管吻合。 (2)避免“收缩效应”。采用连续缝合做端端吻合时,收紧缝线后会有“收缩效应”,因此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合,可用如下方法尽量减少“收缩效应”:用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结,缓缓松开阻断钳,在血流冲击下管腔膨胀,而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效应”,此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。 (3)垫片加固。如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时,吻合时可每针加一垫片,以防止打结时造成血管的切割,也有报道应用人工材料做成围领,以加固腹主动脉瘤近端吻合口,对比研究显示能减少出血及缩短阻断时间(见图4) 。 近年,有的医生也在尝试新的端端吻合方法,如激光辅助的白蛋白血管外支架法,在动物实验中应用显示具有良好的效果,但尚未见有临床应用的报道。端侧吻合常用于旁路移植时。一般在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之成椭圆形切口,“端”侧血管修剪成斜面或略呈“S”形,使缝合完成后吻合口为一锐角以减少湍流,动脉吻合一般以 图4人工血管剪裁方法30~45°为宜。 (1)将“端”侧血管修剪成斜面,其长度至少是“侧”侧血管直径的2倍; (2)用双头缝线自吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合,连续缝合至每一边的中间; ( 3)然后另用一根双头缝线从吻合口的“足尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合(见图5~7) 。 此法既保证了显露最困难的部位(足跟)的严密缝合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精确缝合,防止狭窄,是常用的吻合方法之一。完成端侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合,水平褥式缝合有助于吻合口外翻,但是在较细的血管会导致管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合代替连续缝合,这样能允许吻合口随动脉搏动而伸缩,并且不受连续缝合长度的限制。 另外,也有报道使用血管吻合器来吻合,优点是操作简便、针眼出血少,在吻合主动脉时有良好的效果,但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有欠缺,有较高的狭窄率。 来源:网络 == End == ID:worldendo |
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