外科“清创缝合换药”，这些技能你都Get了吗？

小梦想在努力 2020-02-08

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✔●外科清创

清创术即对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

一.清创时机：

1.病情许可，越早越好。

2.无明显感染表现，均可清创。

3.已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。

4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。

二.适应证：

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：

1.伤后6～8h以内者。

2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。

3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。

三.禁忌证：

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

四.术前准备：

1.全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救。

2.颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。

3.四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折。

4.应用镇静止痛药。

5.伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素。

6.注射TAT。

五.麻醉：

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。

六.清创步骤：

1、皮肤清洗

先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，冲洗干净后擦干。（一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。）

2.清洗、检查伤口：

去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，必要时伤口周围局部麻醉。

注意：止血带的使用

常用有橡皮止血带和气囊止血带两种。
用于四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血。
在肢体适当部位（上肢在上臂的上1/3处，下肢有股中部），用布巾作衬垫后再绑扎。
止血带压力，上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)为宜，要能阻断动脉血流。
使用后应记录时间，连续使用1~1.5h，应放松5~10分钟再上。

3.清理伤口：

术者再次消毒双手，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。

4.去除坏死和失去活力的肌肉组织：

凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。

5.血管破裂的处理：

不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。

6.伤口缝合

缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。

伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。

七.术中注意事项

1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

八.术后处理

1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。

2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3.抬高伤肢，促使血液回流。

4.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。

5.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48h内拔除。

6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。